通过肺部超声B线征象量化残余肺充血以预测急性心力衰竭患者的心血管事件：一项系统评价和荟萃分析

《Indian Heart Journal》：Quantification of residual pulmonary congestion defined by B-line findings on lung ultrasound to predict cardiovascular events in acute heart failure: A systematic review and meta analysis

肺超声（LUS）检测的残留B线是急性心力衰竭（AHF）患者预后强预测因子，显著增加死亡、再住院及心血管事件风险（HR 3.01-4.01）。短期预后关联更显著（HR 3.57），B线数量与风险呈正相关。Meta分析纳入15项研究，证实LUS指导下的风险分层和个体化治疗可优化临床管理。

　　肺部充血是急性心力衰竭（AHF）患者病情恶化的重要标志之一。随着医学技术的发展，肺部超声（LUS）作为一种非侵入性、便捷且高分辨率的影像技术，已被广泛应用于临床评估中。LUS通过检测肺部B线（B-lines）的数量来评估肺部充血情况，这一技术不仅提高了诊断的准确性，还为预后评估提供了新的视角。近年来，越来越多的研究开始关注B线在AHF患者出院时的残留情况，即出院时肺部充血的持续存在，其对患者未来不良事件发生的影响。

### 一、背景与意义

急性心力衰竭是65岁以上人群住院的主要原因之一，其特征是新出现或加重的症状和体征。尤其是在发展中国家，AHF的发病率高达2%，而在老年患者中可达到近10%。心脏功能受损会导致心脏充盈压力升高，这种压力在静息和应激状态下都会增加，从而加重肺部充血，成为患者病情恶化的关键因素。尽管已有多种药物治疗手段，但AHF相关再住院率仍然居高不下，这提示我们需要更有效的手段来预测患者的预后，从而实现更精准的治疗和管理。

肺部充血的早期识别对于减少再住院率和改善患者生存率至关重要。传统的临床评估方法，如体征检查和血液生物标志物检测，虽然在一定程度上能够反映心力衰竭的严重程度，但存在一定的局限性。例如，临床评估可能难以准确区分肺部充血与其他肺部疾病的表现，而生物标志物如natriuretic peptides虽然具有一定的预后价值，但其在不同患者群体中的表现可能存在差异。因此，寻找一种能够更准确、更早地识别肺部充血的工具显得尤为重要。

肺部超声作为一种新兴的影像技术，能够在床边快速、安全地评估肺部充血情况。LUS的B线现象，即垂直的回声伪影，源于肺间质和肺泡内的液体积聚，能够有效反映肺部充血的严重程度。B线的检测不仅具有较高的敏感性，而且在临床实践中具有较强的可操作性。更重要的是，B线的数量可以作为量化肺部充血程度的指标，从而为个体化治疗提供依据。近年来，LUS在AHF管理中的应用逐渐增多，尤其是在出院前的评估中，其对于预测患者不良预后的作用也逐渐被证实。

### 二、研究方法与数据来源

为了系统评估LUS在AHF患者出院时检测到的残留B线与不良预后之间的关系，本研究采用了系统综述与荟萃分析的方法。文献检索范围涵盖了PubMed、Cochane Library、ScienceDirect以及ClinicalTrials.gov等主要数据库，检索时间截止至2024年10月4日。通过严格的纳入和排除标准，最终筛选出15项符合要求的研究，共计涉及4906名来自多个国家的AHF患者。

纳入研究的条件包括：（1）研究对象为成人AHF患者；（2）使用肺部超声评估肺部充血情况，并基于B线数量进行分析；（3）研究中报告了与不良临床结局相关的风险比（HR）。排除标准包括：（1）涉及肺部基础疾病的研究，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺纤维化、胸腔肿瘤或巨大肺大泡等；（2）主要研究对象为心源性休克或需要紧急血管重建的患者；（3）非原始研究，如综述、系统综述、非人类研究、通讯、病例报告、病例系列、社论等；（4）缺乏全文的文献；（5）未专门针对AHF患者进行分析的研究。

在数据提取过程中，由三位研究者（KFS、AP、RM）独立完成，对文章标题和摘要进行初步筛选后，若存在疑问则进一步获取全文进行评估。对于不同研究者之间的分歧，由第四位研究者（ATV）进行仲裁，以确保数据提取的准确性和一致性。此外，所有提取的数据均通过Microsoft Excel进行整理，并由两位独立研究者进行交叉验证，以减少误差。

### 三、研究结果与分析

通过对15项研究的综合分析，结果显示，出院时检测到的残留B线数量与AHF患者的不良预后密切相关。具体而言，B线数量较多的患者在复合结局（包括全因死亡率和心力衰竭再住院率）方面的风险显著增加，其合并风险比（HR）为2.32（95% CI：1.91–2.82）。进一步分析发现，B线数量与全因死亡率之间的关联更为明显，其HR为3.01（95% CI：1.91–4.73），表明B线数量较多的患者死亡风险增加近三倍。此外，B线数量较多的患者在心力衰竭再住院或心血管事件方面的风险也显著增加，HR为4.01（95% CI：2.22–7.24），即风险增加了四倍。

在子组分析中，研究发现B线数量与不良预后之间的关联在短期随访（<6个月）中更为显著，其HR为3.57（95% CI：2.47–5.16），而在长期随访（≥6个月）中，HR为1.96（95% CI：1.56–2.47），尽管仍具有统计学意义，但风险程度有所下降。这一结果表明，B线数量在短期内对预后的影响更为显著，可能与其对心脏功能的急性影响有关。

此外，根据B线数量的分类进行子组分析，发现B线数量越多，不良预后风险越高。具体而言，B线数量在3–9之间的患者HR为2.05（95% CI：1.57–2.68），而B线数量在10–30之间的患者HR为2.29（95% CI：1.71–3.07），B线数量超过30的患者HR为5.04（95% CI：3.46–7.34）。这些结果进一步支持了B线数量作为肺部充血严重程度的量化指标，并表明其对预后的影响具有显著的剂量效应关系。

### 四、讨论与临床意义

本研究的结果表明，出院时通过肺部超声检测到的残留B线数量是AHF患者不良预后的重要预测因子。B线的出现不仅反映了肺部充血的存在，还可能预示着心脏功能的持续受损，进而增加患者的死亡风险和再住院率。这一发现对于临床实践具有重要的指导意义，尤其是在AHF患者的出院管理和后续随访中。

首先，肺部超声作为一种床边影像技术，具有快速、安全、无创等优点，非常适合在AHF患者出院前进行评估。与传统的影像技术如CT、MRI和PET相比，LUS不仅操作简便，而且能够在短时间内完成评估，适用于资源有限的医疗环境。此外，LUS能够检测到临床表现尚未明显出现的肺部充血，即所谓的“亚临床充血”，这对于早期干预和治疗优化至关重要。

其次，本研究的结果强调了B线数量作为量化肺部充血的指标的临床价值。B线数量越多，肺部充血越严重，不良预后风险越高。因此，在临床实践中，应重视B线数量的检测，并将其作为评估AHF患者出院后风险的重要依据。特别是在那些出院时临床症状缓解但肺部超声仍显示残留充血的患者中，可能需要进一步的干预措施，以防止病情复发。

此外，本研究还指出，尽管B线数量在短期内对预后的影响更为显著，但其在长期随访中仍然具有一定的预测价值。这提示我们在临床管理中，不能忽视出院后患者肺部充血的持续存在，而应通过持续的随访和监测，确保患者在出院后能够维持良好的心脏功能和肺部状态。

### 五、研究的局限性与未来方向

尽管本研究提供了有力的证据支持LUS在AHF患者预后评估中的应用，但也存在一定的局限性。首先，由于纳入的研究主要来自不同国家，可能存在地域差异，进而影响结果的普遍适用性。其次，不同研究在LUS的检测方法和B线的定义上存在差异，如扫描的肺部区域数量、B线的判定标准等，这些差异可能导致研究结果的不一致，从而影响整体分析的准确性。

此外，本研究仅纳入了已发表的研究，可能忽略了那些未发表的或结果不明确的研究，进而导致发表偏倚。因此，未来的研究应更加注重对未发表研究的纳入，以提高结果的全面性和代表性。同时，由于不同研究在功能分级（如Killip分级）的描述上存在差异，难以进行直接的比较分析，未来的研究应尝试使用统一的功能分级标准，以更准确地评估B线与临床预后之间的关系。

最后，本研究的结果表明，B线数量是AHF患者不良预后的重要预测因子，但其在不同患者群体中的表现可能有所不同。例如，对于那些具有保留射血分数（EF）的心力衰竭患者，或存在多种合并症的患者，B线的数量与预后之间的关系可能更为复杂。因此，未来的研究应进一步探索B线在不同患者群体中的适用性，并结合其他生物标志物和影像技术，以更全面地评估患者的预后风险。

### 六、结论与展望

综上所述，本研究通过系统综述和荟萃分析，确认了出院时通过肺部超声检测到的残留B线数量与AHF患者不良预后之间的显著关联。B线数量越多，不良预后风险越高，这一结果为AHF患者的出院管理和后续随访提供了新的视角。肺部超声作为一种非侵入性、便捷的影像技术，有望在临床实践中广泛应用，以提高AHF患者的预后评估准确性，并为个体化治疗提供依据。

未来的研究应进一步标准化肺部超声的检测方法，包括扫描的肺部区域数量、B线的定义和判定标准等，以减少研究间的异质性。此外，还应开展大规模的前瞻性研究，以验证B线在不同患者群体中的预测价值，并探索其与新型生物标志物和影像技术的结合应用。最终，通过这些研究，我们希望能够更全面地理解肺部充血在AHF中的作用，并推动其在临床实践中的广泛应用，以改善患者的预后和生活质量。