药物涂层球囊与药物洗脱支架在治疗小血管冠状动脉疾病患者中的长期疗效比较

《Indian Heart Journal》：Long term outcomes of drug-coated balloons versus drug-eluting stents in patients with small vessel coronary artery disease

急性心衰患者出院时肺超声检测的残留B线与死亡及再住院风险显著相关，风险随B线数量增加而升高，且短期预后影响更明显。

　　肺部充血是急性心力衰竭（AHF）患者病情恶化和住院的重要原因之一。近年来，肺部超声（LUS）作为一种非侵入性、快速且可重复的诊断工具，逐渐在临床实践中被广泛应用。通过肺部超声检测到的B线（B-lines）不仅能够帮助评估肺部充血的程度，还显示出其在预测AHF患者不良预后方面的潜力。本文通过系统综述和荟萃分析的方式，探讨了出院时肺部超声检测到的残留B线对AHF患者不良临床结局的预测价值，包括全因死亡率、心力衰竭再入院率以及心血管事件的发生率。

在方法学方面，研究者通过PubMed、Cochrane Library、ScienceDirect和ClinicalTrials.gov等数据库，检索了截至2024年10月4日的相关文献。纳入标准包括：研究对象为成年AHF患者，研究中使用肺部超声评估肺部充血，且报告了与不良临床结局相关的风险比（HR）。排除标准则包括：涉及肺部疾病患者的研究、主要纳入心源性休克或需要紧急血管重建的患者、综述类、非人类研究、病例报告、会议摘要、社论以及临床试验注册等。最终，共有15项研究被纳入分析，涉及来自法国、意大利、西班牙、美国、中国、俄罗斯、英国、泰国、塞尔维亚和澳大利亚等多国的4906名患者。

肺部超声技术的发展为肺部充血的评估提供了新的视角。传统的肺部充血评估主要依赖于临床症状和体征，例如周围性水肿、中心性静脉压升高以及体重增加等，但这些指标的准确性和特异性存在局限。相比之下，肺部超声能够通过检测B线来量化肺部充血的程度，B线是垂直的回声伪影，通常出现在肺部实质中，是由于肺泡或间质被液体填充所引起的。在临床实践中，B线的出现已被广泛认可为肺部充血的可靠标志。多数研究中采用的LUS方法包括8个区域（每个胸侧4个区域）或28个区域的扫描，但大多数研究依赖于手动观察B线的数量，以判断肺部充血的存在与否。此外，一些研究将胸腔积液视为等同于10条B线，或者将出院时的亚临床肺部充血定义为检测到≥5条B线。

研究结果表明，残留的B线数量与不良预后密切相关。在11项研究中，高B线数量与不良复合结局（包括全因死亡率和心力衰竭再入院率）显著相关，其综合HR为2.32（95% CI：1.91–2.82），且异质性较低至中等（I2=36%，p=0.11）。这一结果表明，出院时的残留肺部充血是AHF患者预后不良的重要预测因素。进一步分析显示，高B线数量与全因死亡率之间的HR为3.01（95% CI：1.91–4.73），表明其对死亡率的预测作用较强。此外，高B线数量与心力衰竭再入院或心血管事件之间的HR为4.01（95% CI：2.22–7.24），说明其对再入院和心血管事件的预测能力也显著增强。

研究还对不同随访时间进行了亚组分析，发现短期随访（<6个月）时，高B线数量对不良结局的预测作用更强，其综合HR为3.57（95% CI：2.47–5.16），而长期随访（≥6个月）时，HR为1.96（95% CI：1.56–2.47），虽然预测作用依然显著，但强度有所减弱。这一结果提示，B线对短期预后的影响更为突出，可能与其在急性充血阶段的敏感性较高有关。然而，B线在长期随访中仍显示出一定的预测价值，表明其在心力衰竭管理中具有持续的临床意义。

此外，研究还对B线数量的不同分类进行了分析。结果显示，B线数量在3–9条时，其综合HR为2.05（95% CI：1.57–2.68），而在10–30条时，HR为2.29（95% CI：1.71–3.07），而在超过30条时，HR显著升高至5.04（95% CI：3.46–7.34）。这一趋势表明，B线数量越多，预后越差，提示肺部充血的程度与不良结局之间存在剂量-反应关系。进一步的异质性分析显示，超过30条B线时异质性为中等（I2=27%），而其他分类中异质性较低或无异质性。这些结果强化了B线作为独立预后指标的价值，也说明在临床实践中，需要根据B线数量的不同进行分层管理。

在讨论部分，研究者指出，B线的存在不仅能够反映肺部充血的程度，还能够作为早期干预的依据。肺部超声的临床应用已经显示出其在心力衰竭管理中的重要性，尤其是在优化治疗策略、减少再入院率和改善患者预后方面。多项研究支持了B线在预测AHF患者不良预后方面的有效性，包括全因死亡率、心力衰竭再入院率以及心血管事件的发生率。例如，Arrigo等人的研究也发现，出院时的持续充血是住院期间死亡率的关键预测因素，而Volpicelli等人的标准化LUS指南进一步推动了其在临床中的应用。此外，Domingo等人的研究还表明，即使在调整了natriuretic peptides等生物标志物后，B线仍能独立预测心血管事件的发生，这表明LUS在心力衰竭风险评估中的独特价值。

然而，研究也指出了其局限性。首先，由于研究对象主要为已发表的文献，可能存在发表偏倚，尤其是那些结果不显著或为阴性的研究可能未被纳入。其次，不同研究中LUS的评估方法存在差异，例如扫描区域的数量、B线的定义标准以及随访时间的长短，这些因素可能导致结果的异质性。此外，部分研究未提供Killip分级与B线数量之间的直接关联分析，因此未来的研究需要标准化功能分类，以更好地理解B线与心功能之间的关系。尽管如此，研究者认为，LUS在AHF患者中的应用已经显示出良好的前景，特别是在风险分层和出院计划制定方面。

综上所述，本研究的结论表明，肺部超声检测到的残留B线是AHF患者不良预后的重要独立预测因素。B线的数量与全因死亡率、心力衰竭再入院率以及心血管事件之间存在显著的正相关关系，提示肺部充血的程度对患者预后有重要影响。因此，LUS不仅可以在诊断中发挥作用，还可以作为出院时评估患者肺部状态的重要工具，从而指导个体化治疗，减少再入院率和改善临床结局。未来的研究应进一步标准化LUS的评估方法，并通过随机对照试验验证其在心力衰竭管理中的实际应用效果，以期在临床实践中推广这一非侵入性、快速且经济有效的评估手段。