通过导管消融联合肾去神经术或神经节丛消融预防心房颤动复发：一项系统评价和网络荟萃分析

《Indian Heart Journal》：Preventing atrial fibrillation recurrence with combination of catheter ablation and renal denervation or ganglion plexus ablation: A systematic review and network meta-analysis

急性心衰患者出院前肺超声检测的B线残留与不良预后相关，包括死亡率、再入院率及心血管事件风险显著升高，且短期预后关联更强。

　　急性心力衰竭（AHF）是导致65岁以上人群住院的主要原因之一，其特征是新发或加重的症状和体征。近年来，肺部超声（LUS）作为一种无创的评估工具，因其在检测肺部充血方面的价值而受到越来越多的关注。肺部充血是心力衰竭患者病情恶化的关键因素之一，特别是在医院治疗期间，肺部充血的持续存在可能预示着不良的临床结果。本研究通过系统综述和荟萃分析的方法，评估了在出院前使用LUS检测的残余B线与AHF患者不良临床结局之间的预测关系，旨在为临床决策提供科学依据。

LUS作为一种影像学手段，近年来在急诊科的快速诊断和患者分层中发挥着重要作用。传统的临床评估方法，如对周围和中心性充血迹象的观察，往往存在一定的局限性，无法准确反映肺部充血的实际情况。相比之下，LUS通过识别垂直回声伪影，即所谓的B线，能够更加直观和定量地评估肺部充血的程度。B线是当肺间质或通常通气的肺泡被液体填充时产生的，这种现象在肺水肿等肺部疾病中尤为常见。尽管B线在诊断肺水肿方面具有较高的敏感性，但其特异性相对较低，因为B线也可能出现在其他肺部疾病中，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和肺纤维化等。

本研究共纳入了15项研究，涵盖了多个国家的患者群体，包括法国、意大利、西班牙、美国、中国、俄罗斯、英国、泰国、塞尔维亚和澳大利亚。这些研究均在住院期间进行LUS评估，通常是在患者出院前完成。评估方法主要依赖于手动观察每个肺区的B线数量，其中8区法（每侧胸部4个区域）是最常见的做法，也有部分研究采用了28区法或简化为4区法。此外，一些研究将胸腔积液定义为10条B线，或者将出院时的亚临床肺部充血定义为≥5条B线。

研究结果显示，残余肺部充血（以B线数量衡量）与多种不良临床结局显著相关。首先，在11项研究中，B线数量的增加与复合不良结局（包括全因死亡率和心力衰竭再住院）之间存在显著的正相关关系，其汇总的危险比（HR）为2.32（95%置信区间：1.91–2.82），且异质性较低至中等（I2 = 36%，p = 0.11）。这一结果表明，即使在临床稳定后，肺部充血的持续存在仍然与较高的不良事件风险相关。其次，六项研究分析了B线数量与全因死亡率之间的关系，结果显示B线数量的增加与死亡风险显著相关，其汇总HR为3.01（95% CI：1.91–4.73），意味着B线数量较高的患者死亡风险是正常患者的三倍。同样，五项研究分析了B线数量与心力衰竭再住院或心血管事件之间的关系，结果显示B线数量的增加与再住院或心血管事件的风险显著相关，其汇总HR为4.01（95% CI：2.22–7.24），即风险增加了四倍。

进一步的亚组分析显示，B线数量与不良结局之间的关联在短期随访（<6个月）中更为显著，其汇总HR为3.57（95% CI：2.47–5.16），而在长期随访（≥6个月）中，HR为1.96（95% CI：1.56–2.47）。这种差异可能反映了肺部充血的急性性质及其对心脏功能的直接影响。短期随访中，B线数量较高的患者更可能在出院后短期内出现病情恶化，而长期随访中，尽管风险降低，但仍然具有重要的预测价值。

此外，基于B线数量分类的亚组分析也显示了明显的趋势。B线数量在3–9条之间的患者，其汇总HR为2.05（95% CI：1.57–2.68），而在10–30条之间的患者，汇总HR为2.29（95% CI：1.71–3.07），而在超过30条B线的患者中，汇总HR为5.04（95% CI：3.46–7.34）。这些结果进一步支持了B线数量与肺部充血严重程度之间的正相关关系，同时也表明，B线数量的增加可能意味着更严重的临床后果。

肺部充血的存在不仅影响患者的短期预后，还可能对长期健康产生深远的影响。即使在临床稳定后，肺部充血的持续存在可能导致心脏功能的进一步恶化，甚至引发心律失常和死亡。因此，LUS作为一种无创、便捷的评估工具，能够在临床症状尚未明显出现时检测到亚临床的肺部充血，从而为早期干预提供依据。这种能力使得LUS在心力衰竭的管理和出院决策中具有重要价值。

研究还指出，尽管LUS在检测肺部充血方面具有较高的敏感性和特异性，但其应用仍面临一些挑战。首先，不同研究中使用的LUS方法存在差异，包括扫描的肺区数量、B线数量的定义标准等，这些差异可能导致结果的异质性。其次，尽管纳入的研究对多种潜在的混杂因素进行了调整，如肥胖、糖尿病和肾功能不全等，但无法完全排除残留的混杂因素。此外，由于本研究仅纳入了已发表的研究，可能存在发表偏倚，即负面或不确定结果的研究较少被发表，这可能影响结论的普遍适用性。

为了进一步验证LUS在AHF患者中的预测价值，未来的研究需要更加标准化的评估方法，包括统一的LUS扫描区域和B线数量的定义标准。此外，还需要更大规模的前瞻性研究，以涵盖不同患者群体，如射血分数保留的心力衰竭患者和具有多种合并症的患者。同时，将LUS结果与其他新兴的生物标志物和先进的影像学技术相结合，可能有助于更精确的风险分层，并指导个性化的治疗策略。

本研究的结果为临床实践提供了重要的参考。肺部充血的持续存在，通过LUS检测的B线数量，可以作为心力衰竭患者不良结局的独立预测因子。这不仅有助于提高对AHF患者的评估准确性，还能为医生在制定治疗方案和出院计划时提供科学依据。通过早期识别肺部充血，LUS能够帮助医生采取更有效的干预措施，从而降低再住院率和改善患者预后。

总之，LUS作为一种无创、快速的影像学工具，在急性心力衰竭的评估和管理中具有重要的临床价值。其检测的B线数量能够有效预测患者的不良临床结局，包括全因死亡率、心力衰竭再住院和心血管事件的发生。未来的研究应致力于标准化LUS的评估方法，并探索其与其他临床指标的结合，以进一步提高风险分层的准确性。通过这些努力，LUS有望成为心力衰竭管理中的常规工具，为患者提供更加精准和个性化的治疗方案。