日本访视护士站的业务连续性规划：一项全国范围的横断面研究

《International Journal of Disaster Risk Reduction》：Business Continuity Planning in Visiting Nurse Stations in JAPAN: A Nationwide Cross-Sectional Study

访视护理站业务连续性计划实施影响因素研究：日本案例显示31.6%已建立BCP，62.8%计划2024年3月前完成，组织规模（较少护士/客户）、自然灾害经验缺失为关键障碍，需针对性资源支持和区域协作强化风险管理。

　　日本作为一个自然灾害频发的国家，尤其是地震和台风等自然危害引发的灾害，确保居家医疗护理服务在灾难期间的连续性是一项重要的挑战。访问护理站（Visiting Nurse Stations, VNSs）为行动不便的个人提供关键的护理服务，但在面对紧急情况时，许多VNSs仍然缺乏有效的业务连续性计划（Business Continuity Planning, BCP）。本研究聚焦于2023年3月至4月期间日本VNSs的BCP实施状况，并探讨了与BCP实施相关的因素。研究采用了横断面调查设计，通过分层随机抽样方式收集数据，包括邮寄和在线问卷。数据分析包括描述性统计、加权估计、分类与回归树（CART）分析以及逻辑回归分析。结果显示，仅31.6%的VNSs已经实施了BCP，而62.8%的VNSs计划在2024年3月底前完成BCP的制定。CART分析指出，较小的组织规模和较低的风险感知是BCP缺失的关键预测因素，具体表现为较少的客户数量、较少的全职等效（FTE）护士以及缺乏自然危害引发的灾害（NHID）经验。逻辑回归分析进一步确认，FTE护士数量与BCP缺失之间存在显著关联（OR = 0.87, 95% CI 0.78–0.97; p = 0.02）。为了推动BCP的普遍实施，需要为小型VNSs提供有针对性的支持，并提升其风险意识。灵活且可扩展的工具以及区域间的协作可能有助于增强BCP的采用和实际操作，特别是通过定期审查、培训和模拟演练等方式。

### 研究背景与重要性

日本频繁遭遇由自然灾害引发的危机，如地震和台风，这使得在紧急情况下的医疗护理服务连续性成为关键议题。在这些情况下，VNSs被期望继续提供服务，即使其本身受到灾害影响，因为灾后对患者安全检查、紧急护理和居家护理服务的需求会显著上升。特别是在大规模灾害中，医院往往无法容纳所有受害者，因此VNSs作为前线响应者的重要性日益凸显。这些站点尤其服务于老年人、残疾人和患有慢性疾病的人群，确保服务的持续性对于这些脆弱群体至关重要。然而，许多VNSs尚未建立正式的BCP或业务连续性管理（BCM）框架，这主要归因于其组织规模较小、设施资源有限，包括人力资源、管理能力以及物理基础设施，这些都限制了其在准备措施上的投入。例如，一项对日本岩手县VNSs的调查发现，在新冠疫情前，仅有5.6%的站点制定了BCP，而在疫情后，这一比例仅上升至17.6%，显示出即便在重大公共卫生事件之后，准备水平仍然较低。

### 国际比较与政策背景

相比之下，在一些国家，如美国和英国，对居家护理机构的BCP实施已有更广泛的政策支持。2016年，美国的医疗保险与医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）要求所有获得医疗保险和医疗补助认证的医疗护理提供者，包括居家护理机构（与VNSs功能类似），必须制定BCP。这一公共指令要求提供者进行风险评估、制定书面应急计划并建立连续性程序，作为参与联邦项目的前提条件。2011年的一项全国调查显示，87.3%的美国居家护理机构已经制定了专门针对流感大流行的应急准备计划，即使在联邦规定之前。此外，2018年在德克萨斯州飓风哈维之后的一项区域性调查显示，99%的居家护理机构报告称拥有应急准备计划，这进一步支持了在灾害多发地区广泛实施此类计划的证据。而英国国家医疗服务体系（National Health Service, NHS）则鼓励社区服务和初级护理提供者建立和维护BCP，通过NHS英格兰发布的《应急准备、韧性与响应核心标准》及配套指导文件，支持这些计划的实施。NHS信托和护理质量委员会负责监督和推动这些计划的实施，确保提供者保持适当的计划并参与准备演练。

### 研究设计与方法

本研究采用横断面调查设计，于2023年3月至4月期间对日本的VNSs进行调查，以了解其BCP实施状况以及相关因素。研究对象为日本各地VNSs的管理者，这些管理者通常为注册护士，根据站点的规模和人员配置，可能仅负责行政工作，也可能参与临床护理。抽样基于日本访问护理服务协会的会员名单，该协会截至2023年共有15,697个会员站点，接近当年日本卫生、劳动和福利省报告的16,423个VNSs的全国总数。采用分层随机抽样方法，按都道府县分层，共选取2,500个VNSs进行调查，每个都道府县的VNSs数量按实际分布比例分配。研究假设的样本量计算基于Lwanga和Lemeshow的方法，考虑了人口比例为0.5、误差范围为0.05和置信水平为95%。考虑到预期的25%回复率，最终抽样2,500个设施。尽管调查覆盖了日本所有47个都道府县，但在报告和分析中，这些都道府县被划分为六个更广泛的地区，这些地区常用于国家健康统计数据：北海道/东北地区、关东地区、中部地区、近畿地区、中国/四国地区和九州地区。

### 变量与测量

研究中使用的自变量分为两个概念领域：设施资源（代表优先级3）和风险感知（代表优先级1），这些变量与图1中的框架一致。通过这种分析结构，我们能够实证检验与优先级1和3相关的设施特征如何影响优先级4（即BCP的实施）。设施资源领域包括以下变量：全职等效护士（FTE Nurses）、客户数量、健康保险访视、长期护理保险（LTCI）访视、健康保险覆盖访视比例以及共存设施。这些变量常用于由日本卫生、劳动和福利省及日本护理协会进行的全国调查，用于描述VNSs的组织特征。健康保险覆盖访视比例被用作医疗复杂性或病例构成的代理指标：在日本，由健康保险报销的居家护理服务通常对应于医生指导的医疗护理，而由LTCI报销的服务主要涵盖长期护理，因此较高的比例意味着更偏向医疗导向的病例负荷。

风险感知领域包括与灾难和大流行病经历相关的项目，参考了内阁府发布的《企业业务连续性与灾害预防调查》。为了适应VNSs的背景，这些变量被重新定义，以关注先前暴露和灾难意识。因变量被归类为与BCP/BCM相关的因素（代表优先级4），包括BCP实施状态、BCP审查状态、BCP培训状态和BCP模拟状态。这些变量用于评估VNSs中正式连续性计划的存在及其实际操作情况。值得注意的是，关于BCP审查状态、培训状态和模拟状态的数据仅从已经实施BCP的VNSs中收集，因为这些实践不适用于没有正式计划的设施。

### 统计分析

在统计分析中，我们以BCP实施状态作为因变量，分为“已实施”和“无BCP”两类。后者包括在调查时未实施BCP的设施，以及计划在2024年3月底前实施BCP的设施，因为数据收集时没有正式的计划。为了总结分类变量，我们使用比例（%）表示，而连续变量则用均值和标准差（Mean ± SD）表示。为了确保全国代表性，我们应用了基于地区回复率的加权估计。为了避免因极端权重引入偏差，我们没有应用权重修剪。加权估计使用R中的“survey”包进行计算，采用分层设计（按地区）。我们使用泰勒级数线性化方法估计标准误差和95%置信区间（CIs）。

为了识别与BCP缺失相关的关键组合和因素的重要性，我们进行了CART分析。该方法用于澄清哪些设施资源或风险感知属性应优先考虑以提高VNSs的BCP实施率。自变量包括FTE护士数量、客户数量、健康保险覆盖访视比例、共存设施、NHID经验、客户和员工的新冠疫情感染经验。我们使用IBM SPSS Statistics（版本25）进行CART分析，采用基尼指数作为分割标准。最大树深度设为5，每个父节点至少有30个案例，每个子节点至少有15个案例。我们通过K折交叉验证（K=10）评估模型的泛化能力，使用混淆矩阵评估有效性，并通过ROC曲线和AUC测量预测性能。

为了补充CART分析并评估所识别关联的稳健性，我们还进行了二元逻辑回归分析，使用相同的因变量和自变量。估计使用IBM SPSS Statistics（版本25），并计算了比值比（OR）及其对应的95%置信区间（CIs）。我们使用Nagelkerke R2和Hosmer-Lemeshow检验评估模型拟合度，并使用混淆矩阵、ROC曲线和AUC评估预测性能。最终的模型显示出中等的解释力，Nagelkerke R2为0.19，Hosmer-Lemeshow检验显示模型在不同分组中具有良好的拟合度。混淆矩阵显示，模型正确分类了92.1%的BCP缺失案例，但仅正确分类了25.0%的BCP存在案例，总体准确率为71.4%。ROC曲线的AUC为0.73，表明模型具有一定的预测能力。

### 研究结果

我们调查了日本VNSs在2023年3月至4月期间的BCP相关因素，并通过CART和逻辑回归分析确定了与BCP缺失相关的特征。研究结果表明，设施资源相关的变量（如客户数量、FTE护士数量和健康保险覆盖访视比例）以及风险感知相关的因素（如NHID经验）与BCP的存在或缺失有关。这些发现有助于澄清低容量设置中BCP实施的关键障碍，并为未来的政策制定提供实证见解。

### 讨论

研究结果揭示了日本VNSs在BCP实施方面的现状及挑战。仅有31.6%的VNSs（加权估计为31.9%）在调查时已制定BCP，而62.8%的VNSs（加权估计为62.7%）计划在2024年3月底前完成BCP的制定。这表明，尽管政策正在推动BCP的实施，但当前的实施率仍然较低。此外，即使在已实施BCP的VNSs中，也仅有不到一半的站点开展了定期审查、培训或模拟演练。这说明，仅仅拥有BCP并不足以确保有效的准备。小型VNSs由于有限的人员和财务资源，往往优先级较低，这增加了灾难响应不足的风险。因此，推动持续审查和培训，以及创造支持条件以加强BCP的实际操作，对于这些小型站点尤为重要。

在非医疗领域，类似的趋势也已被观察到。例如，在商业领域，小型企业由于资源限制，往往难以制定危机管理计划，而大型组织则具备更强的内部能力来实施BCP。在日本，大多数VNSs属于小型运营，缺乏具备BCP制定经验的员工，导致BCP计划被忽视。这一挑战不仅存在于医疗领域，也出现在教育和电信等行业，其中许多组织规模较小。例如，在水行业，美国农村供水协会（NRWA）为服务人口在3,300至10,000之间的小型供水系统开发了安全与环境管理系统（SEMS），这是一种适用于小型供水系统的自评工具。SEMS通过简单的“是/否”清单，帮助资源有限的机构评估脆弱性，从而降低BCP实施的技术和行政负担。这些策略表明，为小型实体提供定制化的支持，可以帮助克服结构性和信息性障碍。

尽管日本卫生、劳动和福利省（MHLW）在2022年发布了一份针对VNSs的BCP手册，但其全面性可能给小型VNSs带来额外负担，特别是那些人员和财务资源有限的站点。因此，为小型VNSs量身定制的工具，如美国NRWA开发的SEMS，可能有助于解决这些实施障碍。此外，最近的一项研究提出了一种简化BCP的框架，将其分解为六个基础子计划，以帮助非专家医疗提供者。这种简化框架可能特别适合小型VNSs的需求。

### 风险感知的影响

从风险感知的角度来看，NHID经验被证明是BCP缺失的一个相关因素，尤其是在设施资源相对充足的情况下。然而，仅依赖这些经验来促使行动是不切实际的，因为BCP旨在为危机发生前提供准备，而非作为危机响应的手段。如果VNSs只有在经历灾难后才认识到BCP的重要性，可能已经为时过晚，无法避免不必要的伤害。一项2011年英国危机管理机构的调查进一步支持了这一观点，企业领导者强调了BCP在减轻灾难影响、提高成本效益和促进恢复方面的有效性。这些发现突显了风险感知在推动主动准备中的关键作用。对于那些尚未经历灾难的VNSs，它们可能低估自身的脆弱性，从而延迟准备工作。

为了弥补这一差距，需要采取有针对性的干预措施，以提高尚未经历灾难的VNSs的风险意识。一种有效的方法是基于同行的信息共享，让已建立BCP的VNSs分享其实际成效，如减少服务中断、控制成本和促进恢复。这种策略可以激发那些缺乏灾难经验的VNSs采取行动的紧迫感。此外，区域间的合作可以作为培养风险意识的重要机制。通过参与联合培训、模拟演练和其他协作准备活动，VNSs可以接触到更广泛的准备标准和共同的脆弱性。这种参与使管理者能够识别潜在威胁，评估准备水平，并更好地理解灾难对运营的潜在影响。通过这些集体活动，即使是没有灾难经验的VNSs也能发展出更强的BCP实施意愿。简而言之，准备（代表优先级4）不仅依赖于资源（优先级3），还需要风险理解（优先级1）；在我们的框架中，它们作为并行、互补的决定因素，而非单向触发因素。

### 研究的局限性

本研究存在一些局限性。首先，采用的是横断面设计，调查时间点为2023年3月至4月，而日本在2024年4月将BCP实施纳入了VNSs的全国性政策要求。尽管在数据收集时政策已经公布，但本研究并未评估VNSs对即将实施的政策的反应，也未能追踪其实施努力随时间的变化。因此，无法确定因果关系或时间趋势。其次，调查的回复率较低，共发放了2,500份问卷，但仅收回了234份，回复率为9.4%。调查时间与日本将新冠疫情重新归类为五类传染病的时期重叠，这可能增加了VNSs的行政负担，从而影响了回复率。尽管应用了加权估计以减少非回复偏差，但回复与未回复的VNSs之间的差异仍可能引入偏差。因此，在推广研究结果时需要谨慎。此外，低回复率导致某些多变量模型中出现完全分离的情况，这使得某些预测因子无法估计出有限的比值比（OR），并可能削弱分析的统计功效。

第三，可能存在选择偏差。本研究针对的是日本访问护理服务协会的会员VNSs，该协会在全国范围内代表了大部分VNSs。然而，非会员VNSs可能在某些特征上有所不同，因此在解释研究结果的普遍性时需要谨慎。第四，研究的分析方法也存在局限性。CART和逻辑回归模型的预测性能较为有限，AUC值分别为0.60和0.73。虽然这些模型提供了关于变量重要性和关联性的有意义见解，但它们在准确分类BCP实施方面的能力有限。未来的研究应考虑使用混合效应模型，以更好地控制未观察到的异质性，并增加样本量和多样性以提高预测准确性和普遍性。此外，尽管自变量的选择基于对设施资源和风险感知的概念相关性，但VNSs的其他未测量特征可能也与BCP实施有关。这应被视为当前模型规范的一个进一步局限。

第五，尽管调查询问了具体的BCP组成部分，如政策制定、风险评估、服务优先级、培训和计划修订，但这些项目并未纳入主要分析。这一决定是由于设施间对这些问题的回答存在显著差异，部分原因是问卷的结构分别处理了与灾难相关的计划和与感染相关的计划。因此，仅分析了四个操作性指标：正式实施、培训、模拟演练和审查。即使在报告实施BCP的设施中，也可能存在对BCP循环中具体步骤的实际执行差异，这限制了研究评估BCP实践的全面性和质量的能力。此外，由于没有对新开发的调查项目进行预测试，存在某些问题可能被误解或在受访者中理解不一致的风险。尽管如此，研究结果仍为理解政策实施前BCP缺失的VNSs特征提供了有价值的实证证据，有助于了解这些机构在政策背景下的实施障碍。

### 结论

本研究分析了日本VNSs的BCP相关因素，并识别了尚未实施BCP的设施特征。在调查时，仅有31.6%的VNSs（加权估计为31.9%）已经实施了BCP，而62.8%的VNSs（加权估计为62.7%）表示计划在2024年3月底前实施BCP，表明全国范围内对政策的遵守正在显著提高。然而，即使在已经实施BCP的VNSs中，BCP的审查、培训和模拟演练仍然有限。从设施资源的角度来看，CART分析指出，护士数量和运营规模是BCP缺失的重要预测因素，而逻辑回归分析进一步确认，FTE护士数量是唯一显著相关的因素。这表明，小型VNSs由于有限的人力资源和运营能力，可能难以优先考虑和持续实施BCP相关的工作。因此，需要提供实际、可扩展的支持，如简化版的规划工具和低成本的培训模块，以促进这些站点的采用。

从风险感知的角度来看，NHID经验被证明是BCP缺失的一个相关因素，尤其是在设施资源相对充足的情况下。然而，仅依赖这些经验来促使行动是不现实的，因为BCP旨在为危机发生前提供准备，而非作为危机响应的手段。如果VNSs只有在经历灾难后才认识到BCP的重要性，可能已经为时过晚，无法避免不必要的伤害。因此，需要采取主动策略，如基于同行的知识共享、基于案例的学习以及参与联合模拟演练，以提高风险意识并促进早期BCP的实施。

随着日本在2024年4月将BCP实施纳入VNSs的全国性政策要求，这些研究结果为政策制定和实际实施工作提供了及时的证据。区域间的协作、行政整合以及提供符合实际情境的指导，对于提高BCP的采用率和实际操作效果至关重要。未来的研究应采用纵向设计，以监测实施进展并评估各种支持机制的影响。加强VNSs的BCP不仅对灾难准备和韧性至关重要，而且对于维持一个老龄化社会中的社区医疗护理的连续性和可持续性也极为关键。总体而言，本研究提供了与《减灾框架》相一致的实证证据，其中优先级1和3作为优先级4的关键决定因素，优先级2则作为促进所有优先级的制度背景。