低容量筋膜外与筋膜内肌间沟臂丛阻滞的回顾性比较：对肩关节手术患者半膈肌麻痹及血流动力学的影响

本研究对比了低容量麻醉下筋膜外（ExF）与筋膜内（InF）肌间沟臂丛阻滞（ISBPB）对肩关节手术患者半膈肌麻痹发生率和血流动力学的影响。结果显示两种方法膈肌麻痹发生率相似，但ExF组血流动力学更稳定，低血压发生率显著更低（30.3% vs 100%），为心肺储备功能受限患者（如COPD或心衰）提供了更安全的麻醉选择。

　　

背景与目的

肌间沟臂丛阻滞（Interscalene Brachial Plexus Block, ISBPB）是肩关节手术中常用的区域麻醉技术，能有效减少阿片类药物使用和全身麻醉相关并发症。然而，由于膈神经受累，ISBPB可能导致同侧半膈肌麻痹，对已有呼吸功能障碍的患者（如慢性阻塞性肺疾病COPD、阻塞性睡眠呼吸暂停OSA、肥胖或某些神经系统疾病）构成风险。近年来，为保留膈肌功能、提高安全性，出现了多种膈肌保护技术，包括 superior trunk block、锁骨上臂丛阻滞、肩胛上神经或腋神经阻滞，以及筋膜外（Extrafascial, ExF）注射的ISBPB。本研究旨在比较使用低容量麻醉剂（15 mL）时，ExF与筋膜内（Intrafascial, InF）ISBPB两种方法在半膈肌麻痹发生率、术中血流动力学变化及术后并发症方面的差异，评估ExF方法是否对心肺储备功能降低的患者更具优势。

材料与方法

这项回顾性研究在那不勒斯费德里科二世大学进行，纳入了2024年1月至10月期间接受肩关节手术的61例患者。其中33例接受ExF-ISBPB，28例接受InF-ISBPB。所有患者均使用0.5%罗哌卡因（10 mL）、2%甲哌卡因（5 mL）和地塞米松（4 mg）的混合麻醉方案。主要结局指标是半膈肌麻痹的发生率，通过超声在阻滞前和阻滞后30分钟评估膈肌移动度、厚度和增厚分数（Thickening Fraction, TF）。次要结局包括术中血流动力学变化以及术后并发症，如疼痛数字评分（NRS）、镇痛/止吐需求、术后恶心呕吐（PONV）、瘙痒、寒战、焦虑和不适感。

纳入标准为成年患者（≥18岁）、美国麻醉医师协会身体状况分级（ASA-PS）I–IV级、接受开放或关节镜肩部手术并使用ISBPB与镇静。排除标准包括精神疾病患者、拒绝阻滞、局部麻醉药（LA）过敏、患肢神经病变、妊娠、有颈部手术史或接受全身麻醉的患者。

所有阻滞操作和膈肌超声评估均由经验超过三年的麻醉医师完成，使用Sonosite Edge II超声仪和13–6 MHz线阵及2–6 MHz凸阵探头。ExF组将针尖置于臂丛鞘外侧，C5和C6神经根之间，不穿透椎旁筋膜；InF组则将针尖置于臂丛鞘内，C5和C6神经根之间。膈肌功能通过超声在前肋下途径评估，使用M模式测量安静呼吸和深呼吸时的膈肌移动度，使用B模式在第8或第9肋间评估膈肌厚度。完全性膈肌麻痹定义为移动度较阻滞前减少75%以上，部分性麻痹为减少25%–75%；TF < 30%表示膈肌麻痹或严重功能障碍。

结果

患者人口学特征和手术类型在两组间无显著差异。平均年龄InF组为59.71±17.73岁，ExF组为62.79±9.12岁。阻滞后，两组患者的TF均显著降低（p < 0.001），但组间无差异。每组均有28例患者发生膈肌麻痹（p = 0.093），但无一例出现临床呼吸症状，血氧饱和度（SpO₂）在吸入氧浓度（FiO₂）21%的条件下保持稳定。

血流动力学方面，InF组低血压发生率显著更高（100% vs 30.3%，p = 0.002）。术后1小时，InF组的收缩压（SBP）和平均动脉压（MBP）均低于ExF组（SBP: 109.57±11.58 vs 124±8.97 mmHg, p < 0.001; MBP: 78.71±7.09 vs 85.51±10.06 mmHg, p = 0.03）；术后2小时，InF组的SBP、舒张压（DBP）和MBP均显著更低（SBP: 107.33±10.19 vs 129±12.95 mmHg, p < 0.001; DBP: 59±8.17 vs 69±11.86 mmHg, p < 0.001; MBP: 79.66±8.51 vs 88.6±10.29 mmHg, p < 0.001）。左侧阻滞时，InF组在1小时和2小时后的SBP和MBP（或DBP）均显著低于ExF组；右侧阻滞时，InF组在1小时和2小时后的SBP、DBP和MBP也较低。

术后疼痛评估显示，InF组在6小时时NRS评分较高（3[3–4] vs 1[1–4]分, p = 0.049），但在12小时和24小时时较低（12小时: 4[3–5.5] vs 5[4–7]分, p = 0.031；24小时: 4[2–5] vs 5[3–5]分, p = 0.026）。两组镇痛需求相似，最高需求发生在18小时（36.36% vs 39.39%）。PONV在ExF组更常见（27.27% vs 0%, p = 0.008），但无一例需要止吐治疗。未观察到焦虑、瘙痒、寒战或不适感等并发症。

讨论

本研究显示，使用15 mL低容量麻醉时，ExF与InF两种ISBPB方法在半膈肌麻痹发生率上无显著差异，表明减少容量并未降低膈神经受累风险。尽管膈肌麻痹发生率较高，但未导致临床呼吸症状，SpO₂保持稳定。InF组血流动力学更不稳定，低血压发生率显著更高，可能与麻醉剂意外扩散至硬膜外或蛛网膜下腔有关，导致交感神经阻滞更广泛。这种扩散可能同时造成镇痛分布不均，解释InF组早期疼痛评分较高而后期较低的现象。

ISBPB是肩部手术镇痛的金标准，能有效缓解术后疼痛、减少阿片类药物用量和PONV。其常见并发症包括霍纳综合征、喉返神经麻痹和低血压心动过缓事件，可能与交感神经链或星状神经节被阻滞、颈动脉窦反射弧受影响或手术体位（沙滩椅位）有关。Fritsch等的尸体研究表明，InF注射时麻醉剂可能通过硬膜外间隙扩散至对侧，而ExF注射则无此现象，建议减少InF方法的麻醉容量以避免硬膜外扩散。

文献报道，使用15–20 mL麻醉容量时，ISBPB导致膈肌麻痹的发生率可达100%。本研究结果与之一致，且与Ayyanagouda等的随机试验结果部分矛盾，后者使用20 mL罗哌卡因发现ExF方法能减少膈神经受累。Sharapi等的荟萃分析也支持ExF在降低膈肌麻痹发生率和保护呼吸功能方面的优势。

选择15 mL麻醉容量是基于肩部手术麻醉的标准剂量。Renard等的前瞻性研究发现，将容量降至10 mL可减少膈肌麻痹，但会降低镇痛效果并增加术后吗啡用量；而Oliver-Fornies等则显示低容量能减少膈神经受累且不影响术后镇痛；Sinha等又发现从20 mL降至10 mL并未减少膈神经受累。因此，麻醉容量对膈肌功能的影响仍需进一步研究。

本研究的局限性包括回顾性设计、样本量小、不同医疗团队评估、未监测注射压力、未系统评估霍纳综合征（尽管未见临床体征），以及仅在阻滞前和阻滞后30分钟评估膈肌功能，无法确定膈肌麻痹的具体持续时间和恢复情况。未来需开展前瞻性研究，纳入更大样本、延长评估时间，并针对肺功能不全患者进行亚组分析。

结论

ExF与InF ISBPB方法在半膈肌麻痹发生率上相似，但ExF方法血流动力学更稳定，低血压发生率显著更低，可能更适用于心血管储备功能受限的患者（如老年人）。由于样本量小和研究设计限制，结论需谨慎解读。未来研究应聚焦于评估更低麻醉容量（如<10 mL）和不同药物（如布比卡因与罗哌卡因）在两种方法中的应用，并通过大样本前瞻性随机试验验证这些初步发现。