综述：肝细胞癌的非接触消融术：一篇叙述性综述

本综述系统探讨了非接触消融技术（No-touch ablation）在肝细胞癌（HCC）治疗中的进展。通过对比传统消融模式，文章重点分析了其技术原理（如多极射频RFA、微波MWA）、临床优势（降低局部肿瘤进展率LTP、避免针道种植）及安全性（并发症率约4.16%），并指出其在深部或近血管肿瘤治疗中的潜力，为临床实践提供重要参考。

　　

技术概述

非接触消融是一种创新的消融针放置技术，其核心是将探针置于肿瘤邻近的正常组织区域进行消融，以实现足够的消融区域。该技术由Seror等人首次报道并应用于符合米兰标准、直径小于5 cm的肝细胞癌（HCC），其3年和5年局部肿瘤无进展生存率分别高达96%和94%，与既往手术切除的局部肿瘤控制效果相当。

消融电极的分类

射频消融（RFA）是治疗HCC最常用的热消融方法。传统RFA可使用多种电极，包括单极电极、多极可扩展爪形电极或单极可调活性尖端电极。单极消融电极需与大腿上的接地电极连接形成电路，通过该电路从电极辐射热量，导致肿瘤组织凝固性坏死。另一种方法是使用两个或多个双极消融电极破坏肿瘤组织。这些双极电极至少包含一个正极，其余作为接地电极以形成有效电路。例如，当使用三个双极消融电极时，15种活性电极组合可产生重叠电场。一旦热量积累充足，可形成直径约6 cm的球形消融区。电极之间的电磁场强度高于外缘，有助于电极间肿瘤组织的坏死。

在非接触消融理念指导下，两个或多个单极或双极消融电极被放置在肿瘤组织周围，与其保持5–10 mm的距离。电极之间的重叠电场有助于更有效地完成肿瘤消融，使其适用于更大直径的肿瘤。然而，该方法在临床应用仍面临挑战，尤其是在血供丰富的中央区域，主要因素包括电极间距的关键作用、某些电极的离心消融效应以及电极成本。澳大利亚学者提出通过绝缘消融电极的活性部分来实现靶向肿瘤消融，同时减少对正常组织的不必要损伤，这是一种值得尝试的新非接触消融模式。微波消融（MWA）因其高消融效率和小的热沉降效应而广泛应用于临床，也有学者报道了其在非接触消融中的疗效。

非接触消融的类型

与传统消融（RFA）相比，非接触消融用于小于5 cm的肝癌显示出更低的局部肿瘤进展率（6%）。常见的非接触消融模式有三种：

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  肿瘤周围垂直布针：随着肿瘤直径增大，针数和消融成本相应增加，且肋骨遮挡等因素影响针的准确放置。

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  钳形消融：消融针以扇形配置围绕肿瘤组织放置，但其缺点是消融后无法完全覆盖肿瘤区域，且电极分布紧密可能导致针体断裂。

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  渐进式单电极排列：将消融针置于肿瘤周围的非肿瘤组织中完成第一次消融，然后将电极重新定位至坏死区域，直至肿瘤完全消融。但该方法导致更多次重新放置和更长的消融时间。

临床前应用

动物肝脏中的消融效果常被用于验证非接触消融的疗效。Kawamura等报道在猪肝中使用两个内部冷却双极电极进行RFA，结果显示13 mm的规则间隔和20 mm的扇形间隔可实现2 cm内肿瘤的消融。Chang等评估了切换双极（SB）和切换单极（SM）消融作为非接触模式在猪肝中的可行性、疗效和安全性，表明SB-RFA结合非接触技术能更快消融并获得足够的瘤周边界，且具有更好的安全性，包括更小的邻近实质消融区、足够的瘤周边界以及对邻近器官的热损伤更少。Kime等报道在兔VX2肝被膜下肿瘤模型中，非接触电极消融相比传统直接穿刺消融实现了更好的局部肿瘤控制、超过90%的肿瘤坏死和更低的腹膜种植率。

挑战与解决方案

非接触消融因肿瘤大小、解剖针放置限制以及电极间距增加而无法获得足够的凝固坏死区域，即所谓的“蝶形区”。设计了一种两室模型（肿瘤被肝组织包围）来评估预先注射生理盐水是否能消除非接触消融中的蝶形消融区，结果显示两侧预先灌注生理盐水可获得最大的消融区域以消除肿瘤。比较了不同模式（双切换单极DSM、切换双极SB以及组合DSM+SB模式）在两种不同电极间距（25 mm和20 mm）下的效果，揭示了互补特性：SB模式RFA可根除肿瘤并产生圆形消融区，而DSM则需要创建足够的消融边界和大消融区。

临床结局

2015年之前，仅有零星的非接触消融报道。对于被膜下HCC，8例接受非接触微波消融的患者中仅1例出现局部肿瘤复发。Morimoto等报道了一例经腹腔镜非接触消融成功治疗的肝细胞癌病例。

随后，Seror等专注于单极内部冷却电极、单极灌注电极和多极内部冷却电极消融治疗符合米兰标准的肝癌。30个结节接受单极内部冷却装置（MoICD）或单极灌注电极装置（MoPED）治疗，29个结节接受非接触多极内部冷却电极装置（MuICD）治疗。结果显示，MuICD组的消融组织完全坏死比例更高。该团队更详细地报道了非接触消融治疗HCC的长期随访结果：108例患者的132个HCC结节完全消融，实现了高的3年和5年肿瘤无进展率。另一项多中心回顾性分析表明，非接触多极RFA的总体累积失败率（单次失败或局部肿瘤进展）较低。

Kawamura等报道了303例接受传统RFA和非接触RFA治疗的疗效。在268例接受传统消融的患者中，52例（19.4%）出现肿瘤复发；而非接触消融的35例患者中仅1例（2.9%）复发。这表明非接触消融有效降低了复发率。与手术切除相比，传统消融是段内复发的独立危险因素，而非接触消融则无显著差异，进一步证明了非接触消融在减少肿瘤复发方面的优势。非接触RFA的消融区域大于传统RFA，但两种技术的剩余肝体积和并发症相似。

一项多中心临床试验在128名参与者中成功实施了非接触RFA，1年和2年局部肿瘤进展率分别为0.7%和1.6%。导致非接触消融失败的主要因素是瘤周肝实质小于5 mm。另一项基于非接触消融的小型研究证明了3-D导航系统在进一步降低无复发生存率方面的优势。腹腔镜非接触RFA可到达经皮RFA禁忌或危险的病灶，并获得足够的消融区域。

局部肿瘤进展是区分非接触消融与传统模式的重要指标，有望使其局部肿瘤进展率更接近手术治疗。比较了非接触消融与手术切除对2–5 cm单发HCC的疗效：非接触RFA在2 cm内的治疗段或邻近段复发率较高，但总生存期和无病生存期相似；手术切除的并发症发生率和住院时间更高。一项前瞻性队列中，非接触RFA治疗HCC的3年累积无复发生存率为96%，高于传统RFA。Petit等报道了对被膜下肝肿瘤进行非接触消融，所有患者均实现完全消融，3年总体局部肿瘤无进展率为91%。另一项随机临床试验显示，非接触RFA比传统模式更易获得足够的消融边界，且2年累积局部肿瘤进展率较低。不同电极和布针方法也与疗效相关：与直接穿刺内部冷却尖（ICT）相比，直接穿刺内部冷却湿尖（ICWT）的局部进展风险较低；但ICT肿瘤穿刺与非接触ICT或非接触ICWT的累积LTP率无显著差异。一项前瞻性单臂队列针对RFA或TACE后复发性HCC，显示使用双极冷却湿电极的非接触RFA在2年和3年随访后局部肿瘤进展的累积发生率较低，表明其是一种安全有效的治疗方法。

尽管非接触消融在改善局部肿瘤进展方面具有优势，但Gigante等报道，经病理证实HCC且非接触消融后出现侵袭性肝内复发的患者死亡风险更高。影像检测到的肿瘤边缘不光滑和宏观小梁状的病理特征是侵袭性段内复发的预测因素。

安全性

全球9个中心的15项研究的安全性数据表明，1153例接受非接触消融治疗的患者具有高安全性和耐受性。其中48例（4.16%）出现显著不良反应，包括：腹水13例（1.13%）、感染7例（0.61%）、肝功能障碍6例（0.52%）、胸腔积液6例（0.52%）、呼吸并发症6例（0.52%）、出血3例（0.26%）、肝梗死3例（0.26%）、肝衰竭1例（0.09%）、胆囊穿孔1例（0.09%）、膈疝1例（0.09%）和假性动脉瘤1例（0.09%）。法国学者报道了2例消融后死亡（1例死于肝衰竭，另1例死于腹水感染）。

结论

消融是肝脏恶性肿瘤根治性治疗的微创方法，可与其他治疗方法结合控制局部肿瘤并减轻肿瘤负荷，因此在临床广泛应用。大量基础和临床研究报道，非接触消融相比传统消融具有一定优势：首先，它能扩大消融边界；其次，可减少肝段内肿瘤复发，降低局部肿瘤进展风险；此外，其治疗安全性更高。然而，其总生存率尚未超过手术切除。基于当前可检索文献，大多为单臂综述或病例对照研究，非接触消融仍面临缺乏足够循证支持的实际问题，包括外周针放置的最佳间距尚未明确、消融针与肿瘤的适当距离待定义、近血管或器官肿瘤的权威布针策略缺失，以及消融电极规格存在显著差异。未来需要更多大样本高质量RCT支持这一主张。总之，非接触消融具有不接触肿瘤体、早期阻断肿瘤血供的优势，在控制局部肿瘤进展方面优于其他类型的热消融模式，尤其适用于门脉周围肿瘤和深部组织肿瘤。临床应用中应充分考虑布针难度增加和损伤邻近血管结构导致并发症的风险。