评估培布利珠单抗在巴西女性癌症治疗中的广泛社会价值

《Journal of Medical Economics》：Evaluating the broad societal value of pembrolizumab in women’s cancer in Brazil

本研究在巴西背景下分析派姆单抗治疗持续性/复发性宫颈癌（CC）和早期三阴性乳腺癌（eTNBC）的成本效益，采用传统支付者（TPP）、社会（TSP）和广泛社会（BSP）三种视角。结果显示，BSP的ICER（R$45,180）仅为TPP（R$139,083）的三分之一，主要因纳入保险价值、希望价值等社会要素。研究表明传统视角低估治疗的社会整体价值，对巴西等低收入国家政策制定有重要启示。

　　### 解读：在巴西背景下，免疫治疗药物帕博利珠单抗对女性癌症治疗的综合价值评估

在全球范围内，每年有超过200万女性被诊断为乳腺癌或妇科癌症，而这些疾病的发病率仍在持续上升。特别是对于低收入和中等收入国家（LMIC）而言，女性癌症的负担日益加重。尽管在预防、诊断和治疗方面取得了显著进展，但乳腺癌和宫颈癌仍然是全球女性死亡的主要原因之一。在巴西，乳腺癌是女性中最常见的癌症类型，而宫颈癌则位列第三。这种高发病率和高死亡率不仅对患者本人造成巨大影响，也对整个社会产生深远的经济和社会后果。此外，巴西的女性劳动参与率持续上升，使得女性癌症对劳动力市场的影响更加显著。因此，评估治疗女性癌症药物的经济价值，不能仅限于直接医疗成本，还需要考虑更广泛的社会因素。

帕博利珠单抗是一种免疫检查点抑制剂，已被批准用于治疗乳腺癌和宫颈癌。该药物在多项临床试验中展现了显著的疗效。例如，在KEYNOTE-522试验中，帕博利珠单抗联合化疗作为新辅助治疗，随后使用帕博利珠单抗进行术后治疗，相较于仅使用化疗进行新辅助治疗后使用安慰剂进行术后治疗，能够显著提高高风险早期三阴性乳腺癌（eTNBC）患者的无事件生存率。而在KEYNOTE-826试验中，帕博利珠单抗在治疗持续、复发或转移性宫颈癌（CC）患者中，相较于安慰剂，显著延长了无进展生存期和总生存期，特别是对于那些具有程序性死亡配体1（PD-L1）联合阳性评分≥1的患者。

在健康技术评估（HTA）中，成本效益分析（CEA）通常采用传统的支付者视角（TPP），即仅考虑医疗系统内部的直接医疗成本和患者的健康获益。然而，研究表明，癌症对患者及其家庭的影响远不止于直接的医疗支出。癌症诊断不仅影响患者的健康状况，还会对家庭成员、照护者以及整个社会产生广泛的影响，包括心理负担、经济损失以及社会资源的消耗。因此，采用更全面的视角来评估药物的成本效益，有助于更准确地反映其对社会的整体价值。

本研究采用三种不同的分析视角：传统的支付者视角（TPP）、传统的社会视角（TSP）以及广义的社会视角（BSP）。在传统的支付者视角下，主要关注的是药物治疗的直接医疗成本和患者的生存获益。而在传统的社会视角中，除了直接医疗成本外，还考虑了因疾病导致的生产力损失。广义的社会视角则进一步纳入了更多社会价值因素，包括照护者的负担、保险价值、希望价值、现实期权价值、疾病严重性、自费支出以及生育治疗成本等。这些因素的引入，使得对帕博利珠单抗的综合价值评估更加全面。

研究结果显示，从广义的社会视角来看，帕博利珠单抗的增量成本效益比（ICER）为R$45,180，远低于传统的支付者视角（R$139,083）和传统的社会视角（R$141,152）。这意味着，当采用更广泛的视角时，帕博利珠单抗的治疗价值得到了更充分的体现。其中，保险价值是影响ICER的关键因素之一，其对质量调整生命年（QALYs）的贡献显著。即使不考虑保险价值，帕博利珠单抗的ICER仍比传统的支付者视角低了R$64,792和R$74,291。这表明，保险价值在评估药物的社会价值时起着至关重要的作用。

此外，研究还探讨了不同社会价值因素对ICER的影响。例如，希望价值（VoH）反映了患者对治疗带来的生存获益的偏好，即使这些获益具有较大的不确定性，患者仍可能愿意接受治疗以获得更高的生存可能性。现实期权价值（RoV）则考虑了药物对患者未来可能获得的创新治疗的潜在价值。这些因素的引入，使得对帕博利珠单抗的综合评估更加贴近实际的社会影响。

研究还分析了不同疾病阶段对ICER的影响。在宫颈癌的治疗中，广义的社会视角下的ICER仅为传统支付者视角的约2.5倍，而在三阴性乳腺癌的治疗中，这一差距更大，达到约3.5倍。这说明，在某些疾病背景下，采用广义的社会视角可以更准确地反映治疗的综合效益，而传统的支付者视角可能低估了药物的总体价值。因此，对于健康技术评估机构而言，仅依赖传统的支付者视角可能无法全面评估药物的社会价值。

研究还指出，巴西的意愿支付阈值（WTP）通常被设定为R$40,000至R$120,000之间。在这一范围内，ICER低于R$40,000的治疗通常被视为高度成本效益，而ICER介于R$40,000至R$120,000之间的治疗则被视为可接受的治疗方案。然而，由于巴西的经济和社会背景不同，实际的WTP可能更接近R$120,000这一阈值。因此，对于严重疾病如乳腺癌和宫颈癌，需要更加谨慎地评估其治疗成本与效益之间的关系。

本研究的局限性主要体现在数据的缺乏和模型的假设上。由于缺乏针对特定女性癌症的疾病相关数据，许多社会价值因素的参数需要基于其他疾病的文献资料进行估算。例如，保险价值和现实期权价值的估算主要依赖于肺癌和多发性硬化症的研究结果。此外，照护者的质量调整生命年（QALYs）的估算也受到数据限制的影响，部分研究仅考虑了照护者的经济损失，而未充分反映其心理负担。因此，未来的研究需要进一步探索这些因素，以提高模型的准确性和适用性。

研究还强调，虽然传统支付者视角在健康技术评估中被广泛采用，但它可能无法全面反映治疗对社会的整体影响。采用更广泛的视角，可以更准确地评估治疗的综合价值，包括患者及其家庭的长期负担和潜在的社会收益。因此，健康技术评估机构在制定决策时，应考虑更全面的视角，以确保政策制定的科学性和合理性。

总之，本研究通过对帕博利珠单抗在乳腺癌和宫颈癌治疗中的成本效益分析，揭示了在巴西背景下，采用更广泛的社会视角可以显著提高对药物价值的评估。这不仅有助于更准确地反映治疗的综合效益，也为未来的健康政策制定提供了重要的参考依据。然而，由于数据的局限性和模型的假设，研究结果仍需进一步验证和完善。未来的研究应致力于获取更多针对女性癌症的社会价值数据，并探索更精确的评估方法，以更好地服务于全球健康政策的目标。