COVID-19大流行期间巴西城市对结核病治疗的初级卫生保健响应：一项混合方法研究

《Global Health Action》：Primary health care response to tuberculosis treatment in Brazilian cities during the COVID-19 pandemic: a mixed-method study

结核病护理活动在巴西四州新冠大流行期间因资源重组、检测中断、药物分发协作及直接观察治疗模式改变受到显著影响，结构性障碍导致不同城市反应差异。

　　在新冠疫情爆发期间，巴西的结核病（TB）护理和监测活动受到了显著影响，这一现象在四座主要城市中尤为明显。研究指出，疫情期间，由于资源重新分配和公共卫生系统的压力增加，结核病相关的服务面临中断和延误，这直接阻碍了全球消除结核病的目标。结核病作为一种严重影响公共健康的疾病，尤其在资源有限的国家，其管理需要依赖于基层医疗体系的高效运作。然而，新冠疫情带来的挑战使得这一关键系统受到了冲击，影响了疾病的早期诊断、治疗连续性和患者随访。

本研究通过混合方法，结合定量与定性分析，深入探讨了2020至2022年间巴西四座城市（包括圣保罗、戈亚尼亚、若昂佩索阿和弗洛里亚诺波利斯）的基层医疗系统中结核病相关活动的变化情况。定量分析基于对基层医疗单位的调查，收集了关于各项活动变化的数据，而定性部分则通过与医疗人员的访谈，进一步揭示了这些变化背后的原因和影响。研究发现，尽管各城市在应对疫情时采取了不同的策略，但整体上都面临相似的挑战，如人力资源短缺、服务流程重组、远程医疗的广泛应用以及对结核病患者随访和治疗的干扰。

圣保罗、戈亚尼亚和若昂佩索阿的医疗单位普遍报告了较高的变化率，其中戈亚尼亚和若昂佩索阿的变动尤为显著。这些变化不仅体现在结核病护理活动的减少，还涉及诊断测试的中断和治疗监测的削弱。相比之下，弗洛里亚诺波利斯的变化幅度较小，但依然面临一定的挑战。定量分析显示，圣保罗在多个结核病相关活动的变化率方面处于最低水平，这可能与其较高的医疗资源和更完善的基层医疗体系有关。然而，即便如此，圣保罗的医疗单位仍受到疫情对医疗人员的感染和资源重新分配的影响。

定性分析进一步揭示了这些变化对结核病护理的具体影响。医疗人员提到，疫情期间，由于担心感染新冠，许多结核病患者减少了前往医疗单位的频率，甚至放弃了治疗。此外，医疗单位不得不重新组织服务流程，以减少患者与医疗人员之间的接触，例如通过延长服药间隔、允许家属代为领取药物、以及采用远程医疗等措施。这些调整虽然在一定程度上降低了感染风险，但也可能导致治疗依从性下降和随访中断。

在治疗监督方面，直接观察治疗（DOT）的频率发生了显著变化。一些医疗单位将DOT的频率从每日调整为每周或每两周一次，以减少患者和医护人员之间的直接接触。然而，这种调整也带来了新的问题，例如患者可能因为缺乏监督而中断治疗，或者未能及时发现治疗中的问题。此外，一些医疗单位在疫情期间无法提供必要的诊断测试，如痰液涂片和胸部X光检查，这可能影响到对治疗效果的评估和病情的监测。

研究还发现，疫情期间，医疗单位的资源分配和管理策略对结核病护理产生了深远影响。由于新冠疫情的紧急应对，一些地方政府将医疗资源优先分配给新冠患者，导致结核病护理活动被边缘化。这种资源分配的不均衡可能加剧了社会不平等，使得某些地区或人群在结核病防治方面处于更加不利的地位。

在定量与定性数据的整合分析中，研究团队识别出四个主要主题：一是结核病治疗咨询活动在基层医疗系统重组背景下的变化；二是检测和监测活动受到干扰；三是通过协作活动进行药物分发以减少患者暴露；四是直接观察治疗频率的调整以降低感染风险。这些主题反映了疫情对结核病护理流程的全面影响，同时也揭示了不同城市之间在应对策略和效果上的差异。

研究还指出，巴西的基层医疗体系虽然在结构上较为完善，但在实际运作中仍然存在诸多问题。例如，医疗人员的短缺、缺乏足够的继续教育支持、以及对结核病护理的重视程度不足，都可能削弱基层医疗单位在应对公共卫生危机时的能力。此外，一些医疗单位在疫情期间未能及时恢复结核病相关活动，导致治疗中断和患者流失。

本研究的一个重要发现是，疫情期间，医疗人员的流动性对结核病护理产生了直接影响。由于医疗资源被重新分配，许多原本负责结核病护理的医疗人员被调往新冠应急服务，这使得结核病护理活动在某些地区出现明显减少。同时，医疗人员的感染率也对结核病护理造成了额外压力，导致人力资源紧张和工作负担加重。

研究还强调了加强基层医疗体系的重要性，特别是在全球公共卫生危机期间。为了确保结核病护理的连续性和有效性，需要制定更加灵活和适应性强的政策，同时加大对基层医疗单位的财政支持和资源投入。此外，加强远程医疗和数字化监控系统的建设，可以提高结核病护理的效率和覆盖面，尤其是在医疗资源有限的地区。

本研究的局限性在于，它仅覆盖了四座主要城市，因此其结果可能无法完全代表巴西其他地区的实际情况。此外，研究未包括管理者、地方卫生委员会成员以及结核病患者本身，这可能影响对整个医疗系统和患者体验的全面理解。未来的研究可以进一步探索这些未被涵盖的群体，以获得更深入的视角。

本研究的结论表明，新冠疫情对结核病护理活动造成了严重影响，尤其是在基层医疗体系中。为了在未来的公共卫生危机中更好地应对结核病的挑战，需要制定和实施专门的应对策略，包括加强基层医疗体系的灵活性和韧性，提高医疗人员的培训和继续教育水平，以及改善诊断和治疗的监测机制。同时，确保医疗资源的合理分配和使用，对于维持结核病护理的连续性和有效性至关重要。

通过本研究，我们希望为政策制定者和公共卫生管理者提供有价值的见解，以帮助他们更好地规划和实施应对公共卫生危机的策略。此外，研究还强调了在疫情结束后，如何系统地评估和恢复结核病护理活动的重要性。只有通过持续的努力和有效的策略，才能确保结核病防治工作的稳步推进，最终实现全球消除结核病的目标。