不断变化的格局：医疗保险对透析治疗的报销政策

《Kidney News Online》：An Ever-Changing Landscape: Medicare Reimbursement of Dialysis Care

Medicare透析报销政策历经多次调整，从1981年固定支付到2011年纳入药物报销，并引入以质量为导向的激励计划（QIP）。2021年允许ESRD患者加入Medicare Advantage（MA）计划，虽提升效率但引发 cherry picking和upcoding问题，影响公平性。需完善新政策以平衡质量、成本与可及性。

　　

被诊断为肾衰竭（也称为终末期肾病[ESRD]）且缴纳了医疗保险税的人，无论年龄大小，都有资格享受医疗保险。事实上，大多数患有ESRD并接受维持性透析的人都参加了医疗保险（现有患者中超过80%，开始透析的患者中超过60%）(1)。该计划由美国卫生与公共服务部下属的联邦机构——医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）管理。医疗保险对透析费用的报销政策随着时间的推移而演变，主要目标是兼顾质量与成本控制。

这些目标背后是美国医疗政策长期以来的优先事项，即确保需要透析的人能够获得可负担的医疗服务。医疗保险对透析的覆盖始于1973年。此后几年，人们对按服务收费模式提供透析护理的成本问题日益关注(2, 3)。1981年，报销方式改为固定金额或“捆绑支付”。早期的捆绑支付仅包括透析服务。2011年，在药物使用量较高的背景下，支付范围扩大到包括促红细胞生成素等药物(图)(2, 3)。次年，实施了ESRD质量激励计划（QIP）。该计划的出台是因为担心捆绑支付可能导致药物使用不足和透析质量下降(2, 3)。作为几个基于价值的透析采购计划之一，QIP将质量指标的评分与透析机构在医疗保险按服务收费中的最高2%费用减免挂钩(4)。随着QIP计划的不断发展，评估指标的数量也在增加，尽管有些指标可能无法准确反映质量(5)，但很少有指标被删除。值得注意的是，数据收集与QIP处罚之间存在2年的滞后时间，这可能会限制机构对其评分的快速响应(6)。每年只有少数机构（2019年为1.6%）获得最大程度的费用减免(7)，而且处罚并未与表现评分的改善相关(8)。

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图：医疗保险ESRD前瞻性支付系统下的透析服务捆绑支付

引用：Kidney News 17, 9; 10.62716/kn.001252025

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近年来，医疗保险对透析的报销政策发生了重大变化。随着《21世纪治愈法案》的通过，此前主要只能参加传统医疗保险的ESRD患者从2021年起被允许参加医疗保险优势（MA）计划(9)。2020年至2022年间，ESRD患者参加MA计划的比例增加了70%以上(10)。在MA计划中，管理医疗保险的私人健康保险公司与CMS签订支付协议，获得风险调整后的固定金额支付，并可以保留所节省的费用。这种方法引发了关于“挑选低风险受益人”的担忧(11)，同时也增加了MA计划通过“高编码”来优化风险调整的动机，最新证据表明，这种方式使MA计划的收入显著高于按服务收费的医疗保险(12)。重要的是，MA计划打破了传统医疗保险中福利和报销的标准化，引发了人们对透析护理公平性的担忧。例如，一项研究发现，与同一邮政编码区的传统医疗保险患者相比，MA计划的患者前往的透析机构距离更远且质量较低(13)。

MA计划成为透析报销的主要参与者，这引发了关于未来透析护理优先事项的重要问题。如果要保持公平获得高质量护理的目标，就需要新的系统和计划来监督参加MA计划的患者所接受的护理质量，因为现有的基于绩效的模型是基于传统医疗保险的数据制定的。此外，必须确保参加Medicaid–Medicare双重资格特殊需求MA计划的患者至少能保持与传统医疗保险相同的透析护理机会。还应评估MA计划可能带来的其他好处，例如越来越多的MA计划提供了非紧急医疗 transportation 支持(14)，这对一些透析患者来说可能非常有价值。

50多年前，美国就做出了重大承诺，确保缴纳了医疗保险税的ESRD患者能够获得透析护理。要继续发扬这一传统并改善未来的透析护理，就需要了解不断发展的医疗保险透析报销政策的潜在利弊。

致谢：

作者感谢Daniel Weiner博士（医学博士、理学硕士、FASN）提出的深思熟虑的意见和建议。