GLP-1受体激动剂在透析中的应用：肠促胰岛素时代下的肥胖悖论

《Kidney News Online》：GLP-1 Receptor Agonists in Dialysis: The Obesity Paradox in the Incretin Era

糖尿病肾病患者使用GLP-1受体激动剂显著降低全因死亡率并提高移植等待概率，尤其在肥胖患者中效果更明显。研究验证了该药物在终末期肾病中的潜力，但受限于药物使用率低及医保人群样本局限。

　　

接受维持性透析治疗的患者中，超过60%患有糖尿病，超过40%患有肥胖症，这导致了发病率和死亡率的增加。新的治疗方法，主要是肠促胰岛素类似物（例如司美格鲁肽），已经彻底改变了普通人群以及非透析慢性肾病患者中肥胖症和糖尿病的管理方式，这一点从SELECT（NCT03574597）（1）和FLOW（NCT03819153）（2）研究中得到了证实。然而，与常情况一样，接受透析治疗的患者却被忽视了，因为肾脏病专家传统上对他们的体重减轻持谨慎态度，这是由于“肥胖悖论”（即体重指数较低但死亡率较高的透析患者）的存在。

然而，在最近发表在《CJASN》上的一项全国性队列研究中，Orandi及其同事提供了令人信服的实际证据，表明胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）可能为接受透析治疗的患者带来显著的临床益处（3）。通过分析2013年至2021年间美国肾脏数据系统中超过151,000名2型糖尿病患者的数据，作者发现使用GLP-1 RA与全因死亡率降低23%以及肾脏移植等待名单上的几率增加66%有关（图表）。值得注意的是，GLP-1 RA与移植等待名单上的几率增加有关（调整后的危险比[aHR]为1.66），这种关联在肥胖患者中尤为明显（aHR为2.05）。尽管体重减轻幅度相对较小，但这些益处在多种敏感性分析中仍然显著，包括那些调整了混杂因素和不朽时间偏倚的模型。

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图表。

以未接受治疗的患者作为参考组，展示了所关注结果的调整后危险比

引用：Kidney News 17, 9; 10.62716/kn.001402025

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该研究没有发现新的安全问题。尽管随访时间有限，但未发现急性胰腺炎、胆道并发症或髓样甲状腺癌的风险增加。在接受透析治疗的糖尿病患者中，糖尿病视网膜病变的风险增加了32%，这与其他关于强化降糖治疗的研究结果一致（4）。两组之间的烧伤发生率没有显著差异。

这项研究的局限性包括队列中GLP-1 RA的使用率较低（只有约3%的患者开始使用该疗法）。重要的是，大多数接受治疗的患者被开具的是度拉糖肽，而像司美格鲁肽或替扎格鲁肽这样的新型药物在减肥和降低心血管疾病风险方面表现更为出色，这表明这项研究可能低估了当前GLP-1 RA方案的实际益处。此外，研究仅纳入了符合Medicare条件的患者，这可能限制了其普遍性。

尽管如此，这项对大规模代表性全国队列进行的严格分析提供了迄今为止最有力的证据，表明在其他人群中观察到的GLP-1 RA的益处也可能适用于接受透析治疗的患者。这些数据非常令人兴奋，因为许多干预措施未能改变这一群体的高死亡率。令人印象深刻的是，GLP-1 RA不仅可能延长寿命，还能提高患者接受最有效的肾衰竭治疗方法——移植的机会。

这项研究为未来的研究奠定了基础，特别是临床试验，以全面阐明肠促胰岛素类似物在这一高风险人群中的影响。现在比以往任何时候都更需要肾脏病临床医生和研究人员重新审视一些长期存在的假设（如肥胖悖论），并探索新型代谢疗法改变透析护理模式的潜力。