重新审视透析患者使用他汀类药物的合理性：证据表明其无效还是临床效果处于平衡状态？

他汀在肾衰竭透析患者中的应用存在争议。2013 KDIGO指南建议不开始他汀（2A级建议），但实际应用中存在过度解读为禁忌的情况。Yeh等研究显示，接受他汀的KRT-D患者全因死亡率降低23%，但该观察性研究存在偏倚风险。现有临床试验（SHARP、4D、AURORA）多排除近期心血管事件患者，且样本与真实人群差异较大。作者主张应基于患者个体情况（如ASCVD风险、预后）谨慎权衡，因他汀安全性良好且现有证据支持潜在获益，需更多随机对照试验验证。

　　

向肾病专家咨询关于需要通过透析进行肾脏替代疗法（KRT-D）的肾衰竭患者使用他汀类药物的问题，通常得到的回答是：“除非已经在使用他汀类药物，否则不建议使用。”现在，考虑这样一个并不罕见的情景：一位60岁的2型糖尿病患者，已经接受KRT-D治疗1年，并且正在等待肾移植。这位患者因心肌梗死（MI）住院，并接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）并放置了支架。心肌梗死后的射血分数为30%，因此患者从等待名单中移除。针对未接受透析的慢性肾病（CKD）的指南建议使用他汀类药物，但在此病例中并未开具此类药物。在透析后开始使用他汀类药物是否可以预防心肌梗死（一级预防）？现在是否应该开始使用他汀类药物以预防进一步的心血管事件（二级预防）？ 临床指南旨在指导治疗，但并非所有建议都具有同等的重要性。2013年的《肾脏疾病：改善全球预后》（KDIGO）血脂指南指出：“对于依赖透析的CKD患者，我们建议不要开始使用他汀类药物或他汀类药物与依折麦布的组合。（2A级）”（1）。这一建议在实践中被广泛理解为“除非已经在使用他汀类药物，否则不建议使用”。然而，这只是一个2级“建议”，表明存在一定的不确定性，并非1级“推荐”。对该建议的解释是：根据严格的临床试验数据（A级），我们建议在KRT-D患者中开始使用他汀类药物可能没有益处，但也没有观察到任何危害。这只是一个建议，而非强制性的推荐；个体化的决策应基于患者的具体情况和临床判断。如果能够认识到这一细微差别，治疗方案是否会有所不同？是否可以避免心肌梗死的发生以及患者从等待名单中移除？ 自2013年KDIGO指南发布以来，关于KRT-D患者使用他汀类药物的争论一直存在。尽管该建议被归类为弱推荐，但它已经变成了固定不变的准则，并成为了临床实践中的习惯。据我们所知，目前还没有新的随机临床试验（RCT）来挑战这一观点。然而，Yeh等人的一项最新研究重新引发了这一讨论（2）。利用台湾的国民健康保险数据，作者研究了7618名接受KRT-D治疗并发生心肌梗死和PCI的患者。其中三分之二的患者没有使用他汀类药物（定义为使用时间不足90天），但使用他汀类药物的患者全因死亡率降低了23%（风险比0.77；95%置信区间0.71–0.84）。虽然这项观察性研究没有考虑选择偏倚和残余混杂因素，但它揭示了一个现实问题：在普通人群中符合1A级他汀类药物使用标准的患者，仅仅因为他们正在接受透析而未能得到治疗（3）。一篇心脏病学评论再次强调了这一错误的观念，即将所有KRT-D患者视为一个同质群体，而实际上他们的合并症负担、治疗目标和预后存在很大差异（4）。 随机临床试验（RCT）为指南提供依据，但其结果通常仅适用于纳入的研究人群。制定KDIGO KRT-D血脂指南的三个主要试验并未针对新发KRT-D的患者群体，且所有试验都排除了近期发生过动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件的患者。SHARP（NCT00125593）是一项关于一级预防的试验，显示出KRT-D患者使用他汀类药物可能有益（5）。4D（6）和AURORA（NCT00240331）（7）试验中包含了同时患有和未患有ASCVD的患者。对于本文开头描述的患者，SHARP试验表明使用他汀类药物可能有益，但4D和AURORA试验的结果并不适用。 缺乏证据并不意味着确实不存在某种效果（图）。这些试验的局限性，加上他汀类药物良好的安全性以及在普通人群中的显著疗效，表明KDIGO的2A级建议不应被视为绝对禁止。在明确证据出现之前，我们必须根据患者的具体情况来制定ASCVD的预防措施。考虑到他汀类药物的安全性，采取积极的治疗措施可能是合适的。在这一领域，仍迫切需要更多可靠的临床试验证据。

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图。

为什么在透析患者中进行他汀类药物试验的结果不能普遍适用于所有患者

引用：Kidney News 17, 9; 10.62716/kn.001092025

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