了解IgA肾病：来自美国的一项回顾性研究的见解

IgAN发病率约0.4-2.3/10万，其进展预测需关注蛋白尿和GFR变化。KDIGO指南更新强调蛋白尿控制目标需调整，RaDaR试验证实年GFR下降≥3ml/min/1.73m2风险极高。Sim等纳入KPSC 655例IgAN患者的研究显示，基线蛋白尿>2g/g年风险达136/1000人年，<0.5g/g为29/1000人年，GFR<15ml/min/1.73m2HR达12.9。研究强调早期干预、蛋白尿控制和GFR监测的重要性，但存在单中心、年龄偏倚等局限性。

　　

对免疫球蛋白A肾病（IgAN）的理解正在迅速发展，这得益于早期诊断和干预工作的推进。作为全球及美国最常见的肾小球疾病，其年发病率为每10万人中有0.4至2.3例，因此识别预测疾病进展的因素仍然是一个重要课题（1）。最近的研究集中在治疗靶点上，使用蛋白尿水平和肾小球滤过率（GFR）下降作为替代指标。肾脏疾病：改善全球结局（KDIGO）指南正在更新，以纳入新的证据，超越了2021年将蛋白尿降至1克/克以下的建议（2）。值得注意的是，基于英国的罕见肾脏疾病国家登记研究（RaDaR）表明，即使蛋白尿水平在0.4至0.8克/克之间，疾病仍有进展的风险（3）。在此背景下，我们回顾了Sim等人的一项最新研究，该研究调查了凯撒永久医疗集团南加州分部（KPSC）中IgAN患者的疾病进展情况，特别是向慢性肾病、肾衰竭和死亡的转变过程（4）。

这项研究分析了2000年至2022年在KPSC通过活检确诊的IgAN患者。纳入标准包括年龄在18岁及以上，且诊断时具有可用的尿蛋白与肌酐比值（UPCR）；如果活检时缺乏UPCR数据，则使用最早的测量值进行估算，并将后续随访值延续使用。研究人员计算了直到eGFR下降50%或更多的时间加权UPCR平均值。他们评估了合并症、药物使用情况（血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂[ACEi/ARB]、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂[SGLT2i]）以及免疫抑制剂（泼尼松、环磷酰胺、霉酚酸酯和硫唑嘌呤）。排除标准包括继发性IgAN、GFR低于15毫升/分钟/1.73平方米、正在接受透析或曾经接受过肾移植的患者。主要结局指标是eGFR下降50%或更多、肾衰竭或死亡。

研究共纳入655名成年人，平均年龄为45岁，性别分布均衡，种族多样：31%为亚裔或太平洋岛民，3%为黑人，40%为西班牙裔或拉丁裔，24%为白人。大约60%的患者在活检后一年内使用了ACEi/ARB，0.3%使用了SGLT2i，40%使用了免疫抑制剂。64%的患者患有高血压，15%患有糖尿病。基线UPCR平均值为2.5克；中位UPCR为1.8克/克（p = 0.02）。中位随访时间为3.1年，中位发生不良事件的时间为2.7年。

总体而言，36%的患者达到了复合终点：17%的患者eGFR下降50%或更多，16%发展为肾衰竭，3%死亡。基线蛋白尿水平较高与复合结局的发生率显著相关（UPCR超过2克/克的患者中，复合结局的发生率为每1000患者年136例，而UPCR低于0.5克/克的患者中为每1000患者年29例）。多变量分析显示，GFR较低、UPCR较高、糖尿病和年龄较小都会增加风险；GFR低于15毫升/分钟/1.73平方米的患者风险比最高（HR：12.9）。50%的参与者在过去一年内出现血尿，这种情况持续了4年以上，但血尿的存在并未显著改变不良事件的风险或发生时间。

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与RaDaR研究相比，这项研究有相似之处：中位年龄（约45岁）、基线GFR和慢性肾病阶段都是关键预测因素。两项研究都发现，较高的UPCR（>0.5–1克/克）和较低的GFR都会增加疾病进展的风险。RaDaR研究的优势在于包含了GFR下降率的分析，表明如果每年GFR下降3毫升/分钟/1.73平方米，那么所有在40岁之前被诊断出的患者都会发展为肾衰竭——而Sim等人的研究并未进行这一分析（4）。当前的研究证实，IgAN的进展速度比之前认为的要快，并且通过更全面的UPCR数据得到了更好的支持，因为在这项研究中，有更高比例的患者（23%）提供了UPCR数据，同时还包括了药物使用和合并症的信息。研究的局限性包括其单中心设计、可能存在的年龄混淆因素、生存偏倚以及缺乏关于药物剂量或依从性的数据。尽管这项研究的中位随访时间较短（3年对比10年），但两项研究都强调了早期干预、积极减少蛋白尿和保护GFR的重要性。它们还强调了多样化患者群体和真实世界治疗数据的重要性，尤其是在新疗法出现的情况下。