代谢异常型肥胖与颈动脉斑块易损性：一项通过血管壁磁共振成像研究将肥胖表型与动脉粥样硬化不稳定性联系起来的研究

《Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology》：Metabolically Abnormal Obesity and Carotid Plaque Vulnerability: A Vessel Wall MRI Study Linking Obesity Phenotypes to Atherosclerotic Instability

本研究通过高分辨率MRI血管壁成像，探讨代谢状态与BMI亚型对颈动脉斑块脆弱性的影响。在1037例颈动脉粥样硬化患者中，代谢异常肥胖（MAO）组HRCP和IPH发生率显著高于代谢健康正常体重（MHNW）组，且代谢状态比BMI更能预测斑块稳定性。

　　### 了解肥胖与动脉粥样硬化风险之间的复杂关系

动脉粥样硬化是一种影响全球心血管健康的重要疾病，其最显著的临床表现之一是缺血性中风。中风的发生通常与高风险动脉斑块（HRCPs）有关，这些斑块具有不稳定的特征，例如脂质丰富的坏死核心（LRNC）、纤维帽破裂（FCR）和斑块内出血（IPH）。近年来，研究逐渐认识到，除了传统的风险因素，如高血压和血脂异常外，肥胖和代谢综合征（MetS）在动脉粥样硬化的发生和发展中也扮演着关键角色。然而，肥胖对心血管疾病风险的影响并非单一，而是存在显著的异质性，这使得基于体重指数（BMI）的分类方法在实际应用中可能不够准确。

为了更精确地评估不同肥胖亚型对动脉斑块稳定性的影响，研究人员采用了高分辨率磁共振血管壁成像（MR-VWI）技术，对一组具有症状性颈动脉动脉粥样硬化的中国成年人进行了研究。通过这种影像学方法，可以识别和量化HRCPs的特征，从而更深入地理解代谢健康状况与斑块脆弱性之间的关系。研究将参与者分为四种代谢与BMI相关的亚型：代谢健康正常体重（MHNW）、代谢异常正常体重（MANW）、代谢健康肥胖（MHO）和代谢异常肥胖（MAO）。这些亚型不仅反映了个体的体重状态，还揭示了其代谢状况的差异，进而对心血管风险产生不同的影响。

### 不同肥胖亚型与动脉斑块特征的关联

研究发现，MAO组的高风险动脉斑块和斑块内出血的患病率显著高于MHNW和MHO组。具体而言，MAO组的高风险动脉斑块患病率为22.5%，而MHNW组为16.6%（P=0.002），且MAO组的斑块内出血患病率（17.1%）也显著高于MHNW组（10.1%）（P<0.001）。这些结果表明，代谢异常的肥胖不仅增加了斑块的负担，还与斑块的不稳定性密切相关。相比之下，MHO组的斑块稳定性与MHNW组相似，这提示代谢健康状态在斑块脆弱性中起着更为重要的作用。

在MANW组中，虽然其高风险斑块的患病率与MAO组没有显著差异，但其最大壁厚显著高于MHO组（P=0.004），且斑块内出血的患病率接近显著（P=0.054）。这些发现表明，代谢异常可能在没有明显体重增加的情况下，对血管结构造成显著影响。因此，MANW可能是一个被忽视的高风险群体，其血管病变程度可能比BMI正常但代谢异常的人群更为严重。这一结果对临床实践具有重要意义，因为它提示医生在评估心血管风险时，不应仅依赖于BMI，还应考虑代谢健康状况。

### 代谢健康与斑块脆弱性的关系

研究还发现，代谢健康状态在斑块脆弱性中的作用可能比体重指数更为关键。例如，MHO组的斑块特征与MHNW组相似，表明即使体重较高，只要代谢健康状况良好，心血管风险可能不会显著增加。这一发现挑战了传统的以BMI为中心的风险评估模型，并支持将代谢健康作为心血管疾病预防和管理的核心指标。与此同时，MAO组的斑块特征显示出更高的不稳定性，这可能与其代谢异常和肥胖共同作用有关。

在进一步的多变量逻辑回归分析中，MAO被确认为与斑块内出血（IPH）显著相关的独立因素。即使在调整了性别、年龄、吸烟史、血压、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平以及抗高血压药物和他汀类药物使用后，MAO与IPH之间的关系仍然显著。这表明，代谢异常与肥胖共同作用可能在斑块内出血的发生中起到重要作用。相比之下，MAO与HRCP之间的关系在调整了心血管药物和血脂水平后有所减弱，这提示传统风险因素可能在两者之间起到中介作用。

### 斑块内出血作为代谢性不稳定的关键指标

斑块内出血（IPH）被证明是评估斑块脆弱性的重要影像学指标。在MAO组中，IPH的患病率显著高于MHNW组和MHO组，这表明代谢异常可能在促进IPH形成中起着关键作用。IPH的存在不仅与斑块的不稳定性相关，还可能加速斑块的发展，增加中风的风险。研究还发现，即使在未使用他汀类药物的患者中，MAO与IPH之间的关联仍然显著，这提示代谢异常对斑块内出血的影响可能具有独立性。

此外，研究指出，IPH在代谢性不稳定中具有较高的预测价值，特别是在传统的斑块脆弱性标志物受到常规治疗影响时。例如，尽管他汀类药物可以降低血脂水平，从而减少斑块形成，但其对IPH的影响有限。这说明，代谢异常可能通过其他机制（如炎症反应和氧化应激）促进斑块内出血的发生，而这些机制可能与传统的风险因素不同。因此，IPH可能成为评估代谢性不稳定的一个重要工具，特别是在临床实践中，可以作为早期干预的依据。

### 临床意义与未来研究方向

本研究的结果对临床实践具有重要的指导意义。首先，它强调了在评估心血管风险时，应更加重视代谢健康状况，而不仅仅是体重指数。其次，它揭示了MANW群体可能是一个被忽视的高风险亚型，其血管病变程度可能比BMI正常但代谢异常的人群更为严重。因此，对于BMI正常但代谢异常的患者，医生应考虑进行更全面的代谢评估，以识别潜在的高风险个体。

此外，研究还指出了未来研究的方向。由于本研究是一个横断面研究，无法确定代谢异常与斑块脆弱性之间的因果关系。因此，需要进行纵向研究，以评估代谢异常是否在斑块形成之前发生，以及是否可以通过代谢干预来改善斑块状况。此外，研究中未考虑饮食模式、体力活动水平和脂肪因子水平等因素，这些可能对MAO的斑块脆弱性产生影响。未来的研究应进一步探索这些变量，以更全面地理解代谢性不稳定对动脉粥样硬化的影响。

### 总结

本研究通过高分辨率磁共振血管壁成像技术，对不同肥胖亚型的动脉斑块特征进行了详细分析，揭示了代谢健康在斑块脆弱性中的关键作用。研究结果表明，代谢异常的肥胖（MAO）与高风险斑块和斑块内出血的患病率显著相关，而代谢健康肥胖（MHO）则表现出与代谢健康正常体重（MHNW）相似的斑块稳定性。这些发现强调了在心血管风险评估中，代谢健康状况的重要性，以及需要将代谢健康与体重指数结合起来进行更精确的分层。未来的研究应进一步探讨这些亚型之间的具体机制，并探索更有效的干预策略，以降低心血管事件的风险。