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本综述通过一例73岁男性进行性近端肌无力伴双眼复视的复杂病例，系统阐述了神经系统副肿瘤综合征（PNS）的临床推理路径。文章强调了结合病史、体格检查、电生理（EMG）、脑脊液（CSF）分析和影像学（MRI/PET）进行多维度诊断的重要性，并详细讨论了抗PCA-2抗体相关副肿瘤性神经疾病的罕见表现与治疗策略（包括IVIG、糖皮质激素和化疗），为临床医生识别类似疑难病例提供了重要参考。
Section 1: Patient Presentation患者为73岁男性，有50包年吸烟史，主诉进行性下肢近端肌无力和双眼水平复视。既往史包括左肩袖撕裂残留肩外展无力、慢性严重L4/5腰椎管狭窄和前列腺癌放疗后状态。肌无力始于8个月前，在前列腺癌放疗后数周出现，初为右髋屈曲轻度无力，归因于腰椎狭窄。尽管局部 steroid 注射后背痛改善，但右腿无力持续，并逐渐发展至双侧下肢麻木，向上延伸至中胫水平。随后数月，下肢无力加重，需使用手杖，原有肩部无力亦恶化，并出现新的双眼水平复视，在双侧凝视极端时明显，无昼夜波动。此后出现发作性头晕，由长时间水平凝视和体位改变触发。尽管接受物理治疗，无力仍进展，需使用助行器。门诊肌电图（EMG）显示双侧L4/L5/S1多神经根病，伴持续去神经改变，所有测试肌肉（除腰椎旁肌外）出现正尖波和神经病性改变。桡神经感觉神经动作电位（SNAP）正常，腓肠神经SNAP缺失归因于年龄。右腿传导速度轻度减慢，但远端潜伏期正常。未提及时间离散。上肢未行针极EMG，L4以上肌肉未测试。持续无力和平衡问题导致多次跌倒，促使急诊就诊并入住神经科病房。入院时生命体征正常，神志清楚。颅神经检查显示轻度非疲劳性右上睑下垂、双侧下睑 retraction、双侧水平凝视极端时复视无明确眼位偏差。肌力测试显示（右/左）：肩外展5/4、肘屈曲/伸展5/5、腕伸展5/5、指伸展5/4+、指外展5/4、髋屈曲4-/4-、髋外展5/5、膝伸展4/4、膝屈曲5/5、踝背屈5/5、踝跖屈5/5、颈屈曲5。轻触觉/针刺觉减少至双侧中胫以下。振动觉在双侧趾和左踝缺失，右踝轻度减少，左膝中度减少。上肢感觉正常。反射双侧踝和左二头肌缺失，余完好。双侧趾跖屈。需助行器，步行时似乎 dorsiflexion 受损，尽管 confrontational 肌力完整。
Questions for Consideration:1. 如何定位 extremities 进行性力量和感觉缺损， coupled with diplopia？2. 需考虑哪些鉴别诊断？
GO TO SECTION 2
Section 2在进行性肢体无力病例中，受累肌肉可提示定位。此处，突出的近端腰大肌和股四头肌无力与已知L4/L5神经根病不一致。此外，左上肢无力提示多肌节受累。双侧下肢感觉异常促使考虑多神经根病作为运动和感觉症状的主要定位。然而，多神经根病无法解释上睑下垂和复视。考虑重症肌无力（myasthenia gravis），但无昼夜波动、存在感觉主诉、检查无递减性无力降低了怀疑。尽管非敏感测试，重复神经刺激/EMG正常。在考虑多神经根病时，进展速度和识别相关特征如体重减轻、发热、 bowel/bladder 功能障碍或恶性肿瘤史至关重要。该患者症状在数月内发展，无显著相关特征。鉴于吸烟史和年龄，恶性肿瘤和相关副肿瘤条件位居鉴别诊断前列。炎症性条件，如慢性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病（CIDP）或 nodopathy、副蛋白血症、或风湿病神经表现（如神经结节病）因亚急性 onset 而被考虑。然而，正常SPEP和门诊EMG无脱髓鞘迹象反对CIDP和 nodopathy。神经风湿病条件仍在鉴别中。
Question for Consideration:哪些检查可帮助缩小鉴别诊断？
GO TO SECTION 3
Section 3鉴于初始EMG异常以及 apparent 多肌节受累，重复EMG。显示 fasciculation 电位、振幅增加和 recruitment 模式减少在颈、胸和腰骶段肌群，以及CMAP发现提示轴索损伤，引起对运动神经元病（motor neuron disease）的关注。考虑肌萎缩侧索硬化（ALS）诊断。他缺乏上运动神经元 signs，尽管这可见于LMN-predominant ALS。更令人信服的是，他的复视、上睑下垂和感觉症状反对ALS。尽管腓肠神经SNAP缺失可能 age-related，但这也可反映感觉运动过程。鉴于这些不一致， pursue 进一步测试。
脊髓MRI显示C3-4压迫性疾病，使EMG解释复杂化，以及 cauda equina 神经根轻微 gadolinium-contrast 增强。此影像发现促使腰椎穿刺以评估恶性与炎症过程。CSF分析显示淋巴细胞 pleocytosis（44总核细胞，94%淋巴细胞）、蛋白升高（89 mg/dL）、阴性细胞学、正常IgG指数、阴性CSF流式细胞术。CSF oligoclonal bands 未送检。他的混合表现进行性、亚急性 onset 多神经根神经病和复视， paired with 炎症性CSF和 cauda equina 神经根增强影像强烈引起对副肿瘤过程的关注，尽管风湿病过程如神经结节病仍在鉴别中。后续测试包括血清和CSF自身免疫性脑病 panels 和全身PET扫描，显示FDG-avid 右肺门淋巴结。活检确认小细胞肺癌（SCLC）。注意，入院前数月完成的CT胸部无恶性肿瘤。鉴于SCLC secondary 副肿瘤疾病的推定诊断，他接受高剂量静脉 corticosteroids [1克IV methylprednisolone 1天]后续 prolonged prednisone taper 起始60 mg daily。他的自身抗体 panel later 显示阳性CSF抗PCA-2抗体滴度1:16；血清 panel 阴性，所有其他测试血清和CSF自身抗体阴性。他接受脉冲 cyclophosphamide（750 mg/m2体表面积）和IVIG 2g/kg理想体重 over 2天以靶向副肿瘤综合征 before 肿瘤导向化疗， shortly thereafter 开始。患者继续接受每月维持IVIg 1 g/kg理想体重和并发化疗（cisplatin 75 mg/m2; etoposide 100 mg/m2）无症状改善；然而， decline 速率相对于 pretreatment 进展减慢。重复MRI腰椎约治疗 initiation 后4个月显示显著减少 cauda equina 神经根增强。未执行重复CSF分析。
Discussion副肿瘤神经综合征可影响 neuraxis 任何水平且诊断 challenging。虽然罕见，其发病率增加且 recognition 关键。副肿瘤综合征可 present with 重叠特征不同神经疾病，急性至亚急性 onset 后续进展应引起临床 suspicion。尽管某些自身抗体可能有更常见相关临床 phenotypes，各病理自身抗体的临床 manifestations 谱继续 evolve。因此，当怀疑副肿瘤 etiology 时，应测试表型特异性自身抗体 panels 在血清和CSF，而非单个自身抗体。检测特定自身抗体可有显著诊断价值因为一些与特定恶性肿瘤强相关。然而， important 承认副肿瘤综合征可存在无 detectable 抗体。如我们的病例 highlights， attentive 临床史和彻底神经检查是关键组件以 guide 适当 suspicion for 副肿瘤/自身免疫 etiology 然后 warrant 自身抗体测试和彻底恶性肿瘤筛查。我们的患者 underwent 筛查CT胸部，正常。如果我们的诊断 investigations limited to only 血清自身免疫性脑病 panel 和CT胸部，诊断会 missed。PCA-2（Purkinje Cell Antibody type 2）是神经元自身抗体 first described 在一病例系列 characterized by 边缘叶脑炎和/或小脑性共济失调。 Since its discovery，抗PCA-2神经疾病临床谱 expanded to include 周围神经病、共济失调、认知 decline、 seizures、 Lambert-Eaton 肌无力综合征、视神经病、自主神经功能障碍、边缘叶脑炎和肌张力障碍。然而，最常见临床 manifestations remain 周围神经病（常为多神经根神经病）和小脑性共济失调。该患者所见运动神经元病样无力和颅神经病似乎抗PCA2抗体罕见 manifestation。在80%测试阳性抗PCA-2患者中，发现相关恶性肿瘤。 Of those，80%为SCLC。许多患者有共存自身抗体，最常见CRMP5和ANNA-1。这些未在我们的患者检测到。治疗涉及免疫抑制，约50%患者响应，和管理相关恶性肿瘤。在此病例，患者 presented with 运动神经元病样无力和颅神经病，进行性 over 数月。神经影像和CSF分析 suggested 炎症过程。鉴于此 constellation 症状亚急性发展涉及 neuraxis 多水平，副肿瘤疾病位居鉴别最高。这 appropriately led to PET影像与识别 underlying 恶性肿瘤，和CSF测试以揭示支持自身抗体—PCA-2。
