佛罗里达北部的坏血病：2例病例报告及历史概述

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Scurvy in Northern Florida: A Report of 2 Cases and a Historical Overview

两个病例显示胃 bypass术后及糖尿病饮食导致维生素C缺乏，表现为皮肤出血性皮疹及瘀斑，经500mg/d维生素C治疗7-10天显著缓解。背景提及坏血病历史及现代低发但需警惕，讨论强调诊断需排除血管炎等疾病，治疗剂量存在争议。

　　维生素C缺乏症是一种由于长期缺乏维生素C而导致的全身性疾病，其历史可以追溯到古代。在哥伦布的跨大西洋航行（15世纪）到蒸汽机广泛使用（19世纪中期）之间，这种疾病曾导致超过两百万名水手死亡。当时，船主甚至预期在任何重大航行中，水手因坏血病死亡的比例可能高达50%。然而，随着现代医学的发展，尤其是水果、蔬菜和其他强化食品的普及，坏血病在当代美国和工业化国家中已变得极为罕见。尽管如此，全国范围内的调查显示，仍有5%至17%的人群存在维生素C水平偏低的情况，这提示我们不能完全忽视这种疾病的潜在影响。

在现代临床实践中，坏血病的诊断主要基于皮肤表现和患者是否存在营养不良或无法获得维生素C的情况。这类情况可能出现在无家可归者、贫困人口、精神疾病患者、痴呆症患者、酗酒者、老年人、癌症恶病质以及接受减肥手术的个体中。维生素C缺乏症的临床表现多样，不仅包括皮肤症状，还可能涉及肌肉骨骼问题、神经系统异常以及心血管并发症。其中，皮肤症状是最具特征性的表现之一，如瘀点、瘀斑、毛囊周围出血等，这些症状在维生素C补充后通常会迅速改善。

本报告中的两个病例均体现了维生素C缺乏症的典型表现。第一个病例涉及一位64岁的女性，她曾因严重肥胖接受机器人胃旁路手术，术后出现双侧下肢水肿、自发性瘀斑和下肢皮疹。患者饮食质量较差，体重在两年内减少了100磅，并且在术后未能坚持服用补充维生素。体检发现她双侧上肢有瘀斑，毛囊周围有出血点，下肢也有瘀斑和水肿。虽然没有观察到典型的坏血病特征如“螺旋状毛发”或牙龈肿胀，但她的血维生素C水平仅为17.0 μmol/L，远低于正常范围（34.2–114 μmol/L）。因此，医生怀疑其皮肤症状是由维生素C缺乏引起的。经过维生素C（每日500毫克）、多种维生素和高蛋白、高热量饮食的治疗，患者的皮疹在7天内明显改善。

第二个病例是一位73岁的女性，她患有糖尿病、冠状动脉疾病和反复的泌尿道感染。她因尿液培养发现多药耐药、超广谱β-内酰胺酶大肠杆菌而住院治疗。患者入院时无发热，但有尿频和尿痛症状。她还报告称在入院前约2周开始出现新的皮疹。此外，她表示由于担心升高血糖，已经停止食用水果，并改用以蛋白质为主的饮食。体检发现她下肢有非按压性、非褪色的紫癜，同时伴有耻骨上方压痛。她的血维生素C水平无法检测到，这进一步支持了坏血病的诊断。经过每日500毫克的维生素C补充，患者的皮疹在10天内得到缓解。尽管维生素C补充可能影响连续血糖监测仪的读数，医生仍建议将剂量调整为每日150毫克。同时，尽管医生建议重新引入水果到她的饮食中，她仍选择继续服用维生素C补充剂。

维生素C在人体中的作用至关重要，它不仅是多种生化反应的辅因子，还参与了几乎所有组织中的胶原蛋白合成和能量代谢。当维生素C水平不足时，胶原蛋白的形成受到干扰，导致血管、骨骼、皮肤和黏膜的完整性受损。这不仅会引发皮肤症状，还可能造成肌肉骨骼问题，如手腕、脚踝和肘部的关节疼痛、肌肉痉挛，甚至罕见的关节内出血。此外，维生素C缺乏还可能影响神经系统功能，与抑郁、认知障碍和幻觉等精神症状有关。贫血是维生素C缺乏症的常见实验室表现，其发生可能与铁吸收减少和反复出血有关。此外，溶血和叶酸缺乏也可能与维生素C缺乏相关。

值得注意的是，维生素C缺乏症的诊断需要排除其他可能导致类似症状的疾病。例如，小血管炎、感染性心内膜炎、脑膜炎球菌血症和落基山斑疹伤寒等疾病也可能导致瘀点、紫癜和出血。这些疾病的诊断通常需要结合病史、临床表现和实验室检查。对于小血管炎引起的可触及性紫癜，可能需要进行皮肤活检以明确诊断。而在原发性淀粉样变性中，血管内的淀粉样沉积也可能导致自发性瘀斑，与坏血病的表现相似。因此，在临床实践中，必须仔细评估患者的病史和实验室结果，以避免误诊。

维生素C的每日推荐摄入量为60毫克，这一剂量足以预防或治疗坏血病。然而，对于某些严重病例，可能需要更高的剂量以加速治疗效果。例如，一些研究建议每日摄入200毫克维生素C可显著改善症状，而另一些作者则推荐在最初3至5天每日摄入1克，随后减少至每日300至500毫克，持续至少一周。大多数皮肤和身体症状在1至2周内会明显缓解。然而，维生素C缺乏症的诊断和治疗仍存在一定的争议，因为目前尚无基于随机前瞻性研究的明确指南。因此，医生在制定治疗方案时，需要根据患者的具体情况灵活调整剂量。

此外，维生素C的缺乏还可能影响患者的免疫功能，导致感染风险增加。坏血病患者由于胶原蛋白合成受损，皮肤和黏膜的屏障功能减弱，因此更容易受到细菌和病毒的侵袭。在历史上，坏血病的流行与航海活动密切相关，因为长期航行使得水手无法获得新鲜水果和蔬菜。然而，随着现代营养学的发展，这种疾病在工业化国家中已变得极为罕见。然而，某些特殊群体，如接受胃旁路手术的患者、营养不良的老年人、慢性病患者以及无法正常进食的人群，仍可能面临维生素C缺乏的风险。

维生素C的缺乏症在临床诊断中具有一定的挑战性，因为其症状可能与其他疾病相似。例如，某些血液疾病可能导致血小板减少或凝血功能障碍，从而引发瘀斑和出血。因此，医生在诊断坏血病时，必须排除这些可能性。这通常需要通过详细的病史采集、询问患者是否使用抗血小板或抗凝药物，并进行适当的诊断性检查。例如，全血细胞计数和血涂片可以用于排除血小板减少症，而凝血酶原时间和部分凝血活酶时间则有助于排除凝血功能障碍。

在现代医学背景下，尽管坏血病的发病率较低，但其仍然是一种需要警惕的疾病。尤其是在某些特殊情况下，如患者因误解而拒绝食用水果，或因手术后无法正常进食，导致维生素C摄入不足。这些情况可能在短时间内引发严重的健康问题，甚至危及生命。因此，医生在临床实践中需要保持对维生素C缺乏症的警觉，特别是在面对皮肤症状、出血倾向或关节疼痛的患者时。

维生素C缺乏症的治疗通常包括口服维生素C补充剂，剂量根据患者的具体情况调整。在轻度病例中，每日摄入60至200毫克的维生素C可能足以改善症状。而在严重病例中，可能需要更高剂量的维生素C，如每日1克，以快速纠正缺乏状态。随着症状的改善，剂量可以逐渐减少。此外，改善患者的饮食结构，增加富含维生素C的食物摄入，也是治疗的重要组成部分。然而，某些患者可能因担心血糖波动而拒绝食用水果，因此医生需要耐心解释维生素C对血糖控制的潜在影响，并提供替代方案。

维生素C缺乏症的预防同样重要，尤其是在高风险人群中。医生应建议患者保持均衡饮食，确保摄入足够的维生素C。对于接受减肥手术的患者，应特别关注其营养摄入情况，并在术后提供必要的维生素补充。此外，针对老年人、慢性病患者和营养不良者，应定期监测其维生素C水平，并在必要时进行补充。这些措施不仅可以预防坏血病的发生，还可以降低相关并发症的风险。

综上所述，维生素C缺乏症虽然在现代医学中较为罕见，但其临床表现和潜在危害不容忽视。通过详细的病史采集、体检和实验室检查，医生可以准确诊断该病，并采取相应的治疗措施。同时，提高对维生素C缺乏症的认识，对于早期识别和有效管理这一疾病具有重要意义。在临床实践中，应重视患者的饮食习惯和营养状况，及时纠正维生素C摄入不足，以避免严重的健康后果。