将全面的老年评估纳入2型糖尿病老年患者的常规护理中：实施情况与临床效果

《Frontiers in Public Health》：Integrating comprehensive geriatric assessment into routine nursing care for older adults with type 2 diabetes: implementation fidelity and clinical outcomes

一项针对中国三级医院老年2型糖尿病患者的横断面研究发现，综合老年评估（CGA）实施忠实度与HbA1c水平呈显著负相关（β=-0.38，p<0.001），并伴随血压、血脂、生活质量及医疗资源利用率的改善。高忠实度组HbA1c较低组降低0.73%，住院率减少39%，功能状态通过31.6%的间接效应影响血糖控制。教育水平、护理经验及CGA培训完成度是影响忠实度的关键因素。

　　本研究聚焦于将综合老年评估（CGA）整合到中国老年糖尿病患者的护理流程中，并探讨其实施一致性与临床结果之间的关系。随着全球人口老龄化趋势的加剧，老年糖尿病的患病率持续上升，给公共卫生系统带来了严峻挑战。在中国，这一问题尤为突出，因为其拥有全球最大的糖尿病患者群体，且老年患者在疾病管理中面临更多复杂因素。CGA作为一种多维度的评估工具，旨在通过识别功能障碍、心理社会问题和老年综合征，优化个体化护理方案。然而，其在临床中的实施一致性（即执行质量）仍缺乏系统研究，特别是在中国这样的国家。因此，本研究通过对一家三级医院进行回顾性分析，评估CGA在护理实践中的实施质量，并探讨其对血糖控制、心血管代谢指标、功能状态和医疗资源使用的影响。

研究采用了跨断面设计，纳入了3,351名年龄≥65岁、患有2型糖尿病的患者，时间跨度从2021年3月至2025年2月。CGA的实施一致性被评估为五个维度的综合得分，包括依从性（护理人员是否完整执行CGA程序）、剂量（评估频率和持续时间）、交付质量（护理人员的专业能力）、患者参与度（患者对CGA的反应）以及程序区别性（CGA与常规护理的差异）。这些维度的得分均通过多种方法验证，如直接观察、病历摘要和自我报告问卷，确保了评估的全面性和可靠性。最终的综合得分范围为0.28至0.94，平均为0.64，表明在不同护理人员和患者群体中，CGA的实施质量存在显著差异。

研究结果表明，CGA的实施一致性与多个临床指标呈显著正相关。首先，在血糖控制方面，实施一致性越高的患者，其糖化血红蛋白（HbA1c）水平越低。具体而言，每提高0.10个单位的实施一致性得分，HbA1c的平均下降幅度为0.38个百分点（95%置信区间：?0.47至?0.29；p < 0.001）。这一效果在不同实施一致性四分位数之间呈现梯度变化，最低四分位数的HbA1c平均为7.89%（95%置信区间：7.78–8.00），而最高四分位数则降至7.16%（95%置信区间：7.04–7.28），且趋势分析显示p值小于0.001，表明实施一致性对血糖控制具有重要影响。这一改善幅度相当于常规糖尿病药物治疗的效果，表明CGA的实施质量在血糖管理中发挥了关键作用。

其次，心血管代谢指标也显著改善。例如，收缩压下降了5.10 mmHg（95%置信区间：?7.20至?3.00；p < 0.001），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降了6.50 mg/dl（95%置信区间：?9.10至?3.90；p < 0.001），空腹血糖水平降低了18.90 mg/dl（95%置信区间：?24.10至?13.70；p < 0.001）。这些变化与高强度生活方式干预或最佳药物治疗的效果相当，显示出CGA在心血管保护方面的潜力。此外，患者的体质量指数（BMI）也出现了适度下降（?0.40 kg/m2，95%置信区间：?0.70至?0.10；p = 0.008），进一步强调了CGA在综合管理中的价值。

患者中心的指标同样有所改善。生活质量（EuroQol-5D）提升了0.061个单位（95%置信区间：0.041–0.081；p < 0.001），超过了最小临床重要差异（MID）的阈值，表明患者能够感知到生活质量的显著提升。日常活动能力（ADL）得分增加了0.58（95%置信区间：0.39–0.77；p < 0.001），而工具性日常活动能力（IADL）得分也提升了0.52（95%置信区间：0.35–0.69；p < 0.001），显示CGA有助于提高患者的生活独立性。同时，抑郁症状显著减少，Geriatric Depression Scale（GDS）得分下降了1.10（95%置信区间：?1.40至?0.80；p < 0.001），表明CGA不仅改善了生理指标，还对患者的心理健康产生了积极影响。

在医疗资源使用方面，研究发现实施一致性越高的患者，其住院率越低。在最高四分位数中，每100人年内的住院率下降至23.6次，而最低四分位数为38.7次，表明实施一致性与住院率之间存在显著负相关（比值比：0.61，95%置信区间：0.51–0.73；p < 0.001）。这一结果可能带来潜在的经济收益，但研究并未进行正式的成本效益分析，因此这一方面的结论仍需进一步验证。此外，未计划的低血糖事件发生率也显著降低，调整后的比值比为0.78（95%置信区间：0.72–0.84；p < 0.001），说明CGA在预防医疗安全事件方面具有积极作用。

研究还探讨了实施一致性对临床结果的影响机制，发现功能状态在实施一致性与HbA1c之间的关联中发挥了中介作用，占总效应的31.6%（95%置信区间：?0.17至?0.07；p < 0.001）。这表明，CGA不仅通过直接的糖尿病管理改善血糖控制，还通过提升患者的功能状态，增强其自我管理能力。年龄和步速作为调节变量，也对这一中介效应产生了显著影响。例如，65–74岁患者和步速较快的患者在实施一致性较高的情况下，HbA1c的改善更为明显，这提示CGA在老年糖尿病管理中可能更适合在功能下降之前实施，以发挥预防性作用。

此外，研究分析了影响实施一致性的因素，发现患者教育水平、护理人员的糖尿病护理经验以及CGA培训完成情况是主要的预测因子。高学历患者更有可能获得高质量的CGA服务，护理人员的糖尿病护理经验与实施一致性呈正相关，而完成CGA培训的护理人员也表现出更高的实施质量。这些发现支持了通过加强护理人员培训和提高其专业能力，来优化CGA的实施质量，从而改善老年糖尿病患者的临床结局。

尽管研究结果具有重要意义，但也存在一定的局限性。首先，CGA实施一致性的决定因素模型仅解释了28%的变异，表明仍有72%的潜在影响因素未被测量，包括组织文化、工作负荷、领导支持等。其次，研究采用的是横断面设计，虽然通过工具变量和中介分析增强了因果推断的可靠性，但仍无法完全确定因果关系。此外，所有参与者均来自一家三级医院，可能限制了研究结果的外部效度。最后，虽然研究涵盖了多个临床指标，但未涉及长期结局，如心血管事件或死亡率，这可能影响对CGA临床价值的全面评估。

综上所述，本研究强调了CGA在老年糖尿病管理中的重要性，以及实施一致性对临床结果的关键影响。研究结果支持医疗机构应优先考虑护理人员的培训、经验积累和患者教育，以提升CGA的实施质量。同时，护理人员的专业发展和患者健康素养的提升，对于实现高质量的CGA实施至关重要。未来的研究应进一步探索CGA在不同医疗环境中的适用性，并评估其长期效果和经济价值，以推动这一护理模式的广泛应用和优化。