综述：血栓弹力成像在腹主动脉瘤破裂治疗中的应用：来自血管、心脏和创伤外科的经验

本综述系统探讨了血栓弹力成像（TEG）在腹主动脉瘤破裂（rAAA）救治中的潜在价值，通过整合血管外科、心脏外科及创伤外科等多学科证据，指出TEG可实时评估凝血功能、指导个体化输血（如FFP、RBC输注），减少术后出血及并发症，为危急重症的凝血管理提供新策略。

　　

1 引言

血栓弹力图（Thromboelastography, TEG）是一种无创、床旁进行的粘弹性凝血功能检测方法，能够全面评估从凝血块形成到纤溶的全过程。与传统凝血检测相比，TEG可在数分钟内提供结果，尤其适用于腹主动脉瘤破裂（rAAA）等紧急和高风险外科情境。目前TEG在血管急症如rAAA中的应用尚未得到充分研究，相关研究数量有限且多集中于择期手术。本文旨在总结TEG在血管外科及其他外科专科中的现有证据，并探讨其在rAAA治疗中的潜在价值。

2 背景

rAAA是血管外科和急诊医学中最致命且最具挑战性的急症之一。约60%的患者在到达医院前死亡，总死亡率超过80%。尽管高发达国家的rAAA发病率因诊断技术进步、风险分层改善和心血管危险因素控制而逐渐下降，但患者常因大出血、快速进展的凝血病、酸中毒和低体温等原因在送至急诊时已处于极端状态。当前治疗策略包括开放手术修复（OSR）和血管内动脉瘤修复（EVAR），近年来指南更推荐在解剖条件允许且资源具备的情况下采用EVAR。无论采用何种技术，迅速控制出血和有效复苏仍是生存的关键决定因素。

TEG可在数分钟内提供全面的凝血信息，并能区分多种凝血病原因（如血小板功能异常、纤维蛋白原缺乏或纤溶亢进）。其测量的五个关键参数——R时间、K时间、α角、MA和Ly30——有助于早期发现凝血异常并实施针对性输血策略。TEG在创伤、心脏手术和产科等多个领域的应用已证实可减少输血需求、降低再手术率和并发症发生率。

3 方法

本综述基于PubMed、Google Scholar和Web of Science中2009年1月至2024年12月间发表的研究，关键词包括“血栓弹力成像”、“TEG”、“ROTEM”、“粘弹性检测”、“血管外科”、“腹主动脉瘤”、“rAAA”、“心脏手术”、“创伤”和“大量输血”。纳入文献类型包括Meta分析、观察性队列、随机对照试验、临床指南、专家共识和病例报告，排除非人体研究、体外模型、未使用TEG/ROTEM的出版物及非英文论文。

4 来自相关领域的启示：心脏与创伤外科的经验

4.1 心脏外科

心脏手术中TEG应用广泛，尤其在冠状动脉旁路移植术（CABG）中，TEG及血小板图谱（TEG-PM）可减少红细胞（RBC）和新鲜冰冻血浆（FFP）输注，降低出血量并节省高达45%的成本。类似研究显示，高岭土激活TEG（kTEG）策略使FFP和血小板输注量减少33%，且氨甲环酸使用量降低。大型机构研究和Meta分析进一步证实，TEG/ROTEM指导下的输血策略可减少再手术、急性肾损伤（AKI）发生率和ICU停留时间。尤其在长时间体外循环患者中，ROTEM组24小时失血量（1538.2±806.4 ml vs. 2056.8±974.5 ml）和长期死亡率（0% vs. 15%）均显著降低。

这些发现可类比至rAAA治疗，因两者均需心肺支持、面临体液量变化和复杂凝血病。粘弹性指导的策略在长时间体外循环手术中成功减少了出血并改善了临床结局，这与rAAA常见的持续性低血压、出血性休克和凝血功能紊乱高度相似。

4.2 创伤外科

创伤外科与rAAA的相似性更为直接。TEG指导的复苏策略可改善创伤患者的早期及28天生存率，减少输血需求，并更早识别凝血异常。快速TEG和ROTEM协议在速度和特异性上均优于传统凝血检测，这对时间敏感的rAAA急救至关重要。基于阈值的目标导向输血策略（如r-TEG中ACT>140秒或ROTEM中EXTEM CT>80秒时输注FFP/PCC；α角低于45°或63°时补充冷沉淀/纤维蛋白原；MA<48 mm或MCF<45 mm时输注血小板/纤维蛋白原）可有效用于血管急症。

Reed等人的研究显示，ROTEM A10检测在创伤和胃肠道出血患者中分别于入院时识别出25%和13%的凝血病，但在rAAA病例中未发现异常，可能与样本量小或患者早期就诊有关。ROTEM A10结果获取速度快（中位时间5.2–14.9分钟），显著优于传统检测（27分钟）。其他研究强调，低MA和α角可预测大量输血需求，且床旁粘弹性检测可降低输血相关并发症（如TRALI、TACO）和死亡率，平均每位患者节省成本约688–721英镑。

4.3 神经外科

在神经外科领域，TEG用于大型脑肿瘤（>4 cm）切除手术时，可发现标准检测未能识别的围手术期高凝状态，指导个体化输血决策。一例服用达比加群的老年硬膜下血肿患者案例中，传统凝血检测显示严重凝血病，而TEG参数显示 clot 形成良好，支持了手术决策。

4.4 产科

产科中，TEG指导的产后出血（PPH）处理算法显著减少了子宫切除率和FFP输注量。TEG能更敏感地检测子痫前期孕妇的高凝状态，其计算的凝血指数可作为早期妊娠（13–20周）严重子痫前期的预测标志。ROTEM-based输血协议还降低了输血频率和并发症发生率。

5 TEG在rAAA与血管外科中的应用：现状与机遇

5.1 血管外科中的TEG应用

TEG已成功用于择期血管手术，如脑血管疾病、外周动脉疾病（PAD）、深静脉血栓（DVT）和动静脉畸形（AVM）的管理。它可用于评估颈动脉斑块稳定性、支架效果，预测DVT和肺栓塞（PE）风险。Cvirn等人发现，ROTEM中缩短的凝血时间（CT）和增大的α角与股浅动脉（SFA）支架内再狭窄（ISR）风险相关，而传统凝血检测无此差异，这表明粘弹性检测在长期随访中具有潜力。

5.2 TEG在AAA中的应用

Stoneham等人在择期AAA修复中结合细胞回收和纱布洗涤技术使用TEG，53例患者中仅4例需围手术期输血，TEG未显示凝血病或纤溶迹象，支持了保守输血策略。在胸腹主动脉瘤（TAAA）修复中，ROTEM的FIBTEM A10参数（≤3 mm）可预测严重术后出血并指导纤维蛋白原补充。休斯顿Methodist医院已将TEG纳入rAAA标准化协议，用于出血监测和术中液体管理，甚至提议以TEG替代Swan-Ganz导管指导机械通气患者的输血和液体治疗。

总体而言，TEG在血管外科中通过个体化凝血管理实现了成本效益优化，但现有证据多集中于择期手术。rAAA则代表截然不同的场景：血流动力学不稳定、活动性出血和时间紧迫性。

目前针对rAAA的TEG研究极少。一项急诊科研究对5例rAAA患者进行ROTEM检测，未发现入院时凝血异常，但这可能反映患者早期就诊而非功能正常。ROTEM A10结果获取速度快（数分钟 vs. 传统检测57分钟），支持其在早期分诊和管理中的潜力。

6 局限性

本综述主要局限在于缺乏可靠证据，尤其急诊医学领域数据多来自观察性研究或从创伤、心脏及择期血管手术外推。TEG/ROTEM协议、输血阈值和患者群体的异质性限制了可比性。未来需开展前瞻性研究和随机对照试验，专门探讨TEG如何指导rAAA患者的输血策略，关键结局指标应包括短期和长期死亡率、血液制品使用量、止血时间、输血相关并发症和成本效益。早期TEG检测或有助于识别高风险出血患者并调整复苏方案，将其纳入大量输血协议具有充分理由。

7 结论

rAAA以严重血流动力学不稳定和大出血为特征。本综述表明，TEG在复杂出血事件的凝血病管理中具有显著优势。来自创伤、心脏、择期血管手术及其他外科专科的证据支持粘弹性检测如TEG和ROTEM在不同外科领域的应用价值。相比标准检测，它们提供更快速、全面的凝血信息，尤其在血流动力学不稳定患者中，可改善临床结局，包括减少血液制品使用、缩短ICU停留、降低死亡率和并发症发生率，并节约成本。尽管当前TEG在rAAA中的直接证据有限，但相关学科支持其整合至急诊协议。未来研究需验证TEG在rAAA中的益处并明确其最佳角色。最终，在血管外科中心建立标准化TEG指导的复苏路径，有望实现更个性化护理、减少输血需求并提高这些高风险患者的生存率。