分级诊疗体系下临床药师参与的三级医院-社区糖尿病联动管理模式构建及效果评价

本研究构建并评估了一种临床药师参与的三级医院-社区糖尿病联动管理模式。通过随机对照试验发现，该模式能显著改善2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）、血压等临床指标，提升用药依从性（MMAS-8评分），有效识别和处理药物相关问题（DRPs），为分级诊疗背景下药师开展药学服务提供了实践依据。

　　

引言

糖尿病作为一种全球性流行病，其患病率正迅速增长，预计到2045年患者人数将达7亿。2015年至2017年中国的流行病学调查显示，成人糖尿病患病率为11.2%，其中新诊断糖尿病和糖尿病前期分别为6.8%和35.2%。尤其值得关注的是社区层面的糖尿病控制情况，其知晓率、治疗率和血糖控制率分别为38.6%、35.6%和33.0%，亟待改善。以糖化血红蛋白（HbA1c）<7%为控制目标，社区达标率不足10%，与三级医院约50%的达标率形成鲜明对比。

药师作为慢性病管理团队的重要成员，在国际研究中被证明能够通过药物治疗管理（MTM）和糖尿病自我管理教育（DSME）等干预措施，改善患者血糖控制、自我管理能力和用药依从性。然而在中国，社区药学服务起步较晚，发展尚不成熟，且常由医师或护士替代执行，导致基层医疗机构中药师主导的干预存在需求缺口。

研究方法

本研究采用随机对照试验设计，从南京市雨花台区、江北新区和鼓楼区的社区卫生服务中心招募2型糖尿病患者。受试者被随机分为"临床药师参与治疗组"和"传统医师治疗组"，两组均接受12个月的随访。研究主要终点为糖化血红蛋白（HbA1c）变化，次要终点包括其他临床指标、用药方案和糖尿病自我管理能力的变化。

样本量计算基于血糖控制率差异，假设干预组血糖控制率可达40%，对照组为10%，α=0.05，β=0.20，计算得出每组最少需要64例患者。考虑到失访和不完整数据，最终招募210例患者，超过计算要求。

干预组患者在常规医师管理基础上，接受药师主导的协作式照护：包括基线评估、药物相关问题（DRPs）识别与分类（采用PCNE-DRP V8.03分类系统）、每月随访、用药依从性支持（使用8项Morisky用药依从性量表MMAS-8评估）以及自我管理教育。对照组患者接受常规医师主导的照护和糖尿病教育讲座。

研究结果

临床指标变化

血糖水平：干预组HbA1c从基线7.70±2.19%降至6.50±1.07%，接近《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》≤6.5%的目标水平。干预组血糖达标率从15.3%升至45.0%，而对照组达标率仅为干预组的一半。

血压水平：干预组收缩压（SBP）和舒张压（DBP）均显著下降（P<0.001 vs P=0.031），且干预后组间比较显示SBP降低幅度显著大于对照组（P<0.001）。干预组管理后血压达到糖尿病合并高血压患者的目标水平（<130/80 mmHg）。

血脂水平：两组管理模型均改善了患者血脂水平，但干预组在血脂改善方面未表现出显著优势。

体重指数：干预组BMI降低0.71 kg/m²（P=0.001），对照组降低0.33 kg/m²（P=0.518）。两组患者管理前均超重，干预后虽统计学显著降低，但仍未达到正常水平。

"3B"达标率：干预组基线至随访达标率变化显著（P=0.001），而对照组变化不显著（P=0.082）。干预后干预组达到3B标准的人数显著多于对照组（P=0.007）。

药物治疗管理

用药依从性评分：干预组评分从5.75升至7.00（P<0.001），对照组从5.75升至6.00（P<0.001）。干预组评分改善显著优于对照组（P<0.001）。

药物相关问题：治疗和随访期间，干预组DRPs发生率为37.3%。DRPs干预类型中，医师层面干预占60.6%，患者层面干预占27.2%，药物层面干预占12.1%。

讨论

本研究中HbA1c的降低幅度与国际上药师干预糖尿病管理的两项荟萃分析和系统综述结果相当。与传统医师管理相比，药师协作干预使血糖达标率提高一倍，这与Davis等人的研究结果一致。然而，与相关文献相比，本研究血糖降低幅度较小，可能源于干预持续时间差异以及研究设计不同。

血压和血脂控制间接影响患者血糖水平。干预组血压显著降低，达到糖尿病合并高血压患者的目标水平。血脂改善方面，除低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）外，组间无显著差异，表明药师主导模式对脂代谢的影响有限，可能与随访时间短、生活方式干预不足有关。

体重管理方面，干预组BMI显著降低但效果有限，提示需要更强化干预。未来药师主导干预可纳入更严格的饮食和运动组成部分，并邀请营养师和运动专家参与，提供多学科照护。

从可行性角度，虽然药师培训和持续监督需要初始投入，但国际证据表明药师主导干预具有成本效益，因其能减少并发症、住院和医师工作负荷。在中国分级诊疗体系中，药师可发挥补充过度 stretched 的医师的作用，特别是在社区卫生服务中心。然而，广泛实施需要支持性卫生政策、可持续资金以及将药师服务纳入报销体系。

结论

药师主导的医院-社区协作模式显著提升了糖尿病患者的临床疗效和药物治理水平，同时优化了医疗资源使用。该模式在中国分级诊疗体系中的可行性表明其可作为可扩展的参考模型推广实施。然而，为最大化其影响，未来工作应纳入多学科团队、延长随访时间并扩大样本量，为全国推广提供更强证据。