指南导向药物治疗对急性心肌梗死后新发心力衰竭患者预后的影响：一项真实世界队列研究

本研究深入探讨了住院期间启动指南导向药物治疗（GDMT）对急性心肌梗死（AMI）后并发心力衰竭（HF）患者预后的影响。通过回顾性分析527例接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者数据，发现GDMT显著降低全因死亡与再入院复合终点（HR 0.266）、心源性事件（HR 0.282）及再入院风险（P<0.001），为AMI后HF早期干预提供了关键临床证据。

　　

引言

心力衰竭（HF）作为心血管疾病的终末阶段，是由心脏结构和/或功能异常导致心输出量降低和/或心内压升高引起的临床综合征。随着人口老龄化，冠心病、高血压、糖尿病等慢性病发病率上升，医疗水平进步延长了心血管患者生存期，导致HF患病率增加。欧洲成人HF年发病率约5/1,000，患病率达1%–2%，其中约50%住院HF患者为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）或射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）。心肌梗死后心室重构与HF发生及预后密切相关，而指南导向药物治疗（GDMT）是预防心室重构、降低再入院和死亡率的重要手段。然而，目前关于GDMT对急性心肌梗死（AMI）后HF发作患者预影响的研究证据有限，尤其针对接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的人群。

方法

本研究为单中心回顾性队列研究，纳入2017年5月1日至2022年9月30日廊坊市人民医院心内科527例AMI后并发HF并接受PCI的患者。根据住院期间是否使用GDMT（包括至少一种RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）），分为GDMT组（n=379）和非GDMT组（n=148）。主要终点为PCI后12个月内全因死亡与全因再入院的复合终点，次要终点包括心源性死亡与心源性再入院复合事件、全因再入院和心源性再入院等。通过电子病历收集基线数据，并通过电话和门诊随访完成预后评估。统计学分析采用SPSS 26.0软件，使用Cox回归调整基线差异。

结果

基线特征显示，两组在年龄、性别、心肌梗死类型、PCI比例、梗死部位等无显著差异（P>0.05），但GDMT组体重指数（BMI）较高（P<0.001），左心室射血分数（LVEF）较低（P=0.003），非GDMT组房颤病史比例更高（P=0.034）。GDMT组RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i使用率分别为45.9%、76.8%、41.4%和3.2%，显著高于非GDMT组（P<0.05）。

随访结果显示，GDMT组主要终点事件发生率（7.9% vs. 18.9%, P<0.001）、心源性复合事件（5.5% vs. 15.5%, P=0.002）、全因再入院（7.1% vs. 18.9%, P<0.001）和心源性再入院（5.0% vs. 13.5%, P=0.001）均显著降低。Cox回归分析证实，GDMT使主要终点风险降低0.266倍（HR 0.266; 95%CI 0.146–0.487; P<0.001），心源性复合事件风险降低0.282倍（HR 0.282; 95%CI 0.137–0.581; P=0.001）。房颤病史使心源性事件风险增加4.644倍（P=0.012）。Kaplan-Meier曲线进一步验证GDMT组的生存优势（P<0.05）。

亚组分析（性别、年龄、BMI、梗死部位和心肌梗死亚型）显示，除下壁心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）亚组外，其余结果与总体一致。药物特异性分析表明，β受体阻滞剂单独使用显著降低再入院风险（P<0.05），而其他单药未显示显著差异。

讨论

本研究首次聚焦GDMT在AMI后HF患者住院期间启动的预后价值。尽管GDMT应用率较低（RAAS抑制剂33.0%，SGLT2i仅2.3%），但其显著降低事件风险，可能与抑制心室重构、改善血流动力学有关。AMI后心肌顿抑可能导致暂时性血压下降，影响GDMT早期应用，但本研究强调住院期间启动的时机重要性。房颤病史作为风险因子，与HFpEF密切相关，需结合心律控制策略。结果提示，GDMT联合应用优于单药，且需个体化调整剂量和顺序。未来需多中心研究验证GDMT在不同梗死特征患者中的效应，并结合心脏磁共振等客观指标评估心室重构。

局限性

本研究为单中心回顾性设计，样本量较小，随访时间短，终点事件发生率低。GDMT应用依赖医生主观决策，未随机分组，且随访中用药方案可能变更。未纳入其他病因致HF患者，结论外推需谨慎。

结论

对于AMI后HF发作接受PCI的患者，住院期间启动GDMT可显著降低全因死亡、再入院及心源性事件风险，尤其在下壁心肌梗死和NSTEMI亚组中获益更显著。建议无禁忌症患者尽早应用GDMT以改善预后。