金华地区医养结合模式对医务人员抑郁与焦虑的影响：基于PDPM熟悉度的横断面研究

本研究探讨了医养结合（Integration of medical and nursing care）模式在金华地区的实施情况及其与医务人员心理健康的关系。通过PHQ-9、GAD-7和SCL-90量表评估发现，较高的患者驱动支付模式（PDPM）熟悉度显著降低抑郁（OR=0.56）和焦虑（OR=0.62）风险，表明结构化培训可改善医务人员心理状态，但仍有近10%存在抑郁症状，提示需将心理健康支持嵌入整合照护体系。

　　

引言

随着计划生育政策的实施和医疗技术的进步，中国已成为老年人口最多、老龄化速度最快的国家。这一趋势对医疗系统提出了更高要求，尤其在慢性病管理、长期照护和老年人心理健康服务方面。传统养老模式已无法满足这些复杂需求，通过政策创新和服务整合优化资源配置成为当务之急。医养结合模式作为关键策略被推广，旨在提高服务质量并减轻老龄化社会负担。该模式通过整合医疗和养老资源，为老年人提供全面、连续的支持，但其有效实施需要服务提供、人员培训和支付机制等方面的适应性改革。

患者驱动支付模式（PDPM）作为一种新型医疗支付机制，通过优化资源配置和调整激励结构重塑了机构实践。研究表明，其采用影响了人员配置模式和服务强度，使护理更贴近患者需求。尽管PDPM旨在实现预算中性，但其对机构效率和护理质量的长期影响仍在评估中。在中国，PDPM与医养结合政策紧密相关，其基于分类的报销增强了患者评估的精确性，并通过系统化培训强化了医疗团队能力。然而，这些改革也对医护人员提出了新要求，增加的培训需求、绩效监测和角色适应可能提升职业压力，影响其心理健康。由于医务人员是提供整合照护的核心，其心理健康直接关系到护理质量和模式的可持续性。

抑郁和焦虑被选为关键变量，因为它们是医护人员中最普遍的心理健康问题，直接影响专业表现和患者护理质量。像PDPM这样的整合改革引入了新的工作流程和培训需求，可能对这些结果产生正面或负面影响。因此，在整合背景下评估抑郁和焦虑症状对于评估政策改革的益处和意外后果至关重要。

研究对象与方法

研究设计与参与者

这是一项横断面研究，于2023年1月至10月在中国浙江省金华市进行。从四家医院的老年医学科共招募了1,022名老年患者：康复医院（323人）、市中医院（400人）、金华第五医院（254人）和永康医院（45人）。同期，调查了在这些机构工作的182名医务人员（52名医生和130名护士）。

抽样与资格标准

采用整群抽样和结构化访谈相结合的方法选择参与者。医务人员的纳入标准为：目前受雇于参与医院、至少六个月工作经验并提供知情同意。排除标准包括：拒绝参与、因疾病或认知障碍无法完成问卷以及数据不完整。老年患者数据通过医院记录和结构化问卷获取，包括人口统计学、服务利用和费用等信息。

患者数据收集

患者信息包括年龄、性别、年度门诊就诊次数、年度住院次数、咨询费用、报销比例、自付费用以及因经济限制出院的原因。计算医患比和护患比以评估人员配置水平。

医务人员调查

医务人员完成了一份结构化问卷，评估其对患者驱动支付模式（PDPM）的熟悉程度，包括参与PDPM教育、定期培训、按疾病类型分类患者、评估工具熟练度以及新旧评估系统成功过渡的情况。

抑郁评估

使用患者健康问卷-9（PHQ-9）评估医务人员的抑郁情况。PHQ-9是由Kroenke等人开发的自评抑郁量表，包含9个基于DSM-IV诊断标准的项目。每个项目评分从0（完全没有）到3（几乎每天），总分范围0-27。分数截断值为：0-4（无抑郁）、5-9（轻度）、10-14（中度）、15-19（中重度）和20-27（重度）。PHQ-9显示出优异的信度和效度，在初级保健人群中的Cronbach’s α为0.89， against结构化诊断访谈具有良好的标准效度。

心理健康评估

使用症状自评量表-90（SCL-90）评估医务人员的整体心理健康。该量表由Du等人开发，包含90个项目，采用5点Likert量表评分（0=完全没有，4=极度），涵盖九个症状维度并提供全局严重指数。SCL-90已广泛应用于临床和研究环境，在不同人群（包括中国样本）中显示出强大的内部一致性（各分量表的Cronbach’s α在0.77至0.90之间）和良好的结构效度。

焦虑评估

使用广泛性焦虑障碍7项量表（GAD-7）评估焦虑，由Spitzer等人开发。GAD-7包含7个项目，采用4点量表评分（0=完全没有，3=几乎每天），总分范围0-21。分数0-4表示最小焦虑、5-9轻度、10-14中度和15-21重度焦虑。GAD-7表现出高内部一致性（Cronbach’s α=0.92）和良好的结构、标准和因子效度。它也在中国人群中得到验证，具有令人满意的心理测量特性。

伦理考虑

所有涉及人类参与者的研究程序均符合1964年赫尔辛基宣言及其后续修正或可比伦理标准。本研究经金华市第五医院伦理委员会批准[LYP(2022-01)]。获取了书面知情同意。所有参与者均被告知研究目标，并在参与前获得书面知情同意。患者数据经过匿名化处理以确保保密性。

统计方法

所有数据使用SPSS 20.0版进行分析。应用Shapiro-Wilk检验评估连续变量的正态性。正态分布的连续变量表示为均值±标准差（x? ± s），组间比较采用单因素方差分析（ANOVA）。当检测到显著差异时，使用Tukey HSD事后检验进行多重比较。分类变量以频数和百分比[n (%)]表示，组间差异采用卡方（χ2）检验评估。当期望计数<5时，应用Fisher精确检验。为进一步检查PDPM熟悉度与心理结果（抑郁、焦虑和整体心理健康状况）之间的关系，进行了列联表χ2检验和Fisher精确检验，并在适当时计算了优势比（OR）和95%置信区间（CI）。所有统计检验均为双尾，P值<0.05被认为具有统计学意义。

结果

金华地区医疗机构患者年龄水平和性别分析

本研究选择了四家医疗机构老年医学科的患者作为观察对象。共调查了1,022名患者，其中80-90岁年龄组占比最高（36.69%）。男性和女性分别占样本的48.73%和51.27%，男女比例为0.95。

金华地区医疗机构患者就诊情况分析

在本研究纳入的四家医疗机构中，金华地区医疗机构的总体医患比为5.09%；总体护患比为12.72%；年度总门诊就诊率超过29.00%；年度总体住院率大于20.00%。

金华地区医疗机构患者就诊费用分析

每次门诊平均费用在100至300元之间。平均住院费用主要在5,000至10,000元之间。患者自付住院费用的比例约为1.60%。住院费用最常见的报销率为50-75%，占45.50%的案例。因经济限制出院患者的比例在1%至10%之间。

金华地区医养结合机构医疗团队对PDPM模式熟悉度调查

本研究调查了金华地区四家医疗机构医养结合科所有182名医务人员。结果显示，大多数医务人员（92.31%）接受过PDPM相关教育并熟悉该支付模式。此外，82.97%完成了定期PDPM评估和培训。而且，81.87%的医务人员能够按疾病类型准确分类患者，79.67%能熟练使用现有评估工具，85.71%成功完成了新旧评估系统之间的过渡。

PDPM熟悉度与心理健康结果的关联

在168名接受过PDPM教育的员工中，13人（7.7%）报告轻度至中度抑郁，2人（1.2%）报告重度抑郁。在14名未接受PDPM教育的员工中，3人（21.4%）报告轻度至中度抑郁，无人报告重度抑郁。卡方检验表明PDPM教育与抑郁状况之间存在显著关联（χ2=5.84，p=0.016），提示参与PDPM教育的员工出现抑郁症状的可能性较低。

熟悉PDPM的员工报告轻度至中度心理困扰的案例（8.9%）少于不熟悉PDPM的员工（28.6%）。Fisher精确检验证实了这种关联（p=0.041），表明PDPM熟悉度可能是心理健康的保护因素。

在熟悉PDPM的员工中，9人（5.4%）报告轻度至中度焦虑，1人（0.6%）报告重度焦虑。相比之下，在不熟悉PDPM的员工中，3人（21.4%）报告轻度至中度焦虑，1人（7.1%）报告重度焦虑。卡方检验揭示了PDPM熟悉度与焦虑水平之间的显著关系（χ2=6.27，p=0.012），表明较高的PDPM熟悉度与较低的焦虑相关。

医养结合与医务人员心理健康结果的关系分析

为进一步探讨医养结合模式的实施是否与医务人员心理状况相关，进行了统计分析， linking PDPM熟悉度、对整合模式的适应程度以及抑郁和焦虑水平。

PDPM教育与抑郁/焦虑的关联：卡方检验显示，参与PDPM教育的员工与未参与员工在抑郁患病率上存在显著差异（χ2=6.42，P<0.05）。未接受PDPM教育的员工更可能报告轻度至中度抑郁。类似地，与熟悉度低的员工相比，报告高度熟悉PDPM工具的员工的焦虑症状较少见（χ2=5.73，P<0.05）。

熟悉度与心理得分的相关分析：Spearman相关分析表明，PDPM熟悉度得分与PHQ-9抑郁得分（r=–0.21，P<0.01）以及GAD-7焦虑得分（r=–0.18，P<0.05）呈负相关，提示较高水平的整合熟悉度与较低水平的心理困扰相关。

控制人口学因素的回归分析：进行多变量逻辑回归分析以检查在调整年龄、性别和机构后抑郁和焦虑的预测因素。结果显示，成功适应整合模式显著降低了抑郁（OR=0.56，95% CI：0.34–0.91，P<0.05）和焦虑（OR=0.62，95% CI：0.39–0.98，P<0.05）的几率。年龄和性别等人口学变量未显著预测结果。

讨论

人口老龄化已逐渐成为大多数国家的全球趋势。如何整合医疗和养老，为老年人提供专业支持同时满足其医疗需求，已成为当前研究的主要焦点。医养结合模式是近年来发展起来的一种新兴方法，它有机地结合了医疗和治疗，服务于患病患者以及需要预防或维持护理的患者。Liljas等人通过研究表明，医养结合可能对老年人住院率产生积极影响，也可能对住院时间、患者满意度和再入院率产生积极影响。然而，由于缺乏有力证据，整合护理对晚年患者相关结局的有效性 largely未知。

本研究考察了金华医养结合模式的实施情况，特别关注PDPM培训和熟悉度对医护人员心理健康的影响。统计分析显示，熟悉PDPM的医务人员抑郁和焦虑率显著低于不熟悉该模式的员工。卡方和Fisher精确检验证实了这些关联，相关分析表明PDPM熟悉度与PHQ-9和GAD-7得分之间存在保护性关系。这些发现扩展了先前的工作，表明整合模式不仅使患者受益，还可能对提供者的心理健康产生积极影响。

中国是一个人口众多且老龄化迅速的国家。据统计，截至2017年底，60岁及以上人口已达2.41亿，占总人口的17.3%。为应对人口老龄化日益严峻的挑战，中国各地逐步推出了养老产业发展战略，如“9073”或“9064”模式（指90%居家养老、6%–7%社区养老、3%–4%机构养老）。然而，机构养老床位的供给仍然严重短缺和错配。预计到2020年，各类养老床位需求缺口将在195万至445万之间，凸显了人口老龄化的紧迫现实。目前研究表明，在中国经济快速发展的同时，城乡社会资本得分无显著差异，城乡经济差距持续缩小。因此，整合养老服务和医疗机构应在城乡得到同等重视。同时，中国 healthcare专业人员短缺，有必要建立长期培训和激励机制，加强信息平台建设，提升健康和养老资源的高效配置。此外，一些研究 suggest，在推广医养结合模式时，中国应优化养老供给体系结构，包括建立科学的制度框架、确保服务质量和完善配套机制，以促进整合照护模式的有效实施。

金华市是我省较早实施医疗政策改革的地区，在许多举措中处于领先地位。本研究选择了金华地区四家采用医养结合模式的医疗机构老年医学科的患者作为观察对象，共调查了1,022人。80-90岁年龄组占比最大（36.69%），男女比例为0.95，表明养老需求不断增长，且基于性别的差异最小。此外，调查显示，年度总门诊就诊率超过29.00%，年度住院率超过20.00%。每次门诊平均费用在100至300元之间，而大多数患者的平均住院费用在5,000至10,000元之间。住院自付比例约为1.60%，住院费用报销率为50-75%，占比最高达45.50%。这些发现表明，医养结合模式越来越多地被医疗保险覆盖。然而，金华 overall医患比为5.09%，护患比为12.72%。此外，因经济限制出院患者的比例在1%至10%之间。这表明，照护机构中医疗和护理人员普遍短缺，医疗保险政策的某些限制仍然存在，需要进一步解决。

除了床位和医疗服务的可量化标准外，还存在对医疗支付机制的担忧。许多老年人与现代技术严重脱节，无法像年轻一代那样熟练使用支付宝或微信等电子支付方式。同时，医疗报销获取困难 and繁琐程序进一步阻碍了老年人满足其医疗支付需求的能力。日本学者Cox等人指出，医疗保险可以在很大程度上满足老年人的医疗需求；然而，在实践中，某些费用的报销仍然困难，表明医疗保险体系需要进一步完善。2019年10月，美国转向患者驱动支付模式（PDPM）报销专业护理机构。该模式强调质量和患者需求，能够更准确、更公平地报销老年护理费用，同时减少欺诈性报告和资源浪费。而且，PDPM模式更精确地符合患者的实际需求，并可提升护理机构的服务质量。本研究的调查显示，金华医疗机构的大多数医务人员接受过PDPM教育并熟悉该支付模式，他们还能熟练使用现有评估工具，并成功管理了新旧评估系统之间的过渡。此外，本研究对医务人员心理健康的调查表明，超过90%的员工很好地适应了医养结合模式。整合照护模式和PDPM框架的结合似乎激励了医护人员，并有助于积极的运营结果。

我们的结果与表明结构化工作流程和协作模式可以减少角色模糊和增强专业效能的研究一致。同时，它们支持心理健康是多因素的，受职业和个人压力源影响的论点。因此，虽然PDPM培训和整合似乎提供了保护效应，但它们不足以消除心理健康风险。

有趣的是，虽然超过90%的员工报告成功适应了整合模式，但仍有约10%存在抑郁症状，7%报告焦虑。这种明显的矛盾 underscores，对护理模式的高接受度并不等同于没有心理困扰。 workplace之外的因素，如家庭责任或财务压力，可能继续导致员工心理健康问题。而且，整合照护增加了员工的认知和专业要求，需要跨学科协调和掌握复杂技能。没有足够的培训和持续支持，这些要求可能会暂时提升压力，即使在 otherwise激励的工作环境中。从政策角度来看，研究结果表明，实施医养结合模式应伴随着对员工心理健康支持系统的并行投资。将心理咨询、韧性培训和组