重新审视生命维持治疗依赖作为协助自杀标准：意大利法律特例的比较视角

本综述深入分析了意大利将生命维持治疗依赖（DLST）作为协助自杀（AS）唯一强制性准入条件的法律特例。文章通过比较国际主要医疗协助自愿死亡（MAVD）体系，指出该要求定义模糊、缺乏临床相关性，且无法有效保护脆弱群体，反而将许多末期绝症患者（如晚期癌症）不合理地排除在外。作者呼吁意大利立法应与国际标准接轨，基于不可逆疾病、无法忍受的痛苦及患者自主意愿等核心要素来重构制度，以真正保障尊严死亡的权利（Right to Die）。

　　

引言

全球关于医疗协助自愿死亡（Medical Assisted Voluntary Death, MAVD），包括协助自杀（assisted suicide, AS）的讨论日益激烈，其核心推动力是对患者自决权（self-determination）的认可。意大利2017年颁布的第219号法律赋予患者拒绝治疗的权利，包括中止生命维持治疗（life-sustaining treatments, LST），即使没有明确理由也可行使该权利，且该选择不与宪法保护的价值冲突。

意大利宪法法院通过2018年第207号命令和2019年第242号判决，彻底改变了国内关于MAVD和AS的讨论方向，推动医患关系进入新阶段。然而，由于意大利临终关怀领域存在法律真空，这些判决仍显谨慎。其中最关键的争议点是将依赖生命维持治疗（dependence on life-sustaining treatment, DLST）作为AS的前提条件——这在全球范围内属于独特案例。

尽管地方法院（如马萨重罪法院、佛罗伦萨初审法院）试图扩大LST的解释范围，并质疑DLST的合宪性，宪法法院在2024年第135号判决中仍拒绝取消DLST要求，但同时认可了对LST的更宽泛定义：只要某项措施对患者生存至关重要，且中断后会短期内导致死亡，无论其技术复杂性或侵入性如何，均可视为LST。这与国家生物伦理委员会（CNB）主张严格定义DLST的立场形成鲜明对比。

宪法法院强调，在缺乏立法的情况下，2019年第242号判决所设定的法律适用范围仍是评估AS合法性的不可消除的参考。法院还参考了欧洲人权法院关于匈牙利案件的判决，认可各成员国有较大自主权，并肯定DLST等法律保障在防止滥用方面的作用。

尽管如此，国内外对生命终结议题仍存在广泛的法律与伦理模糊性。2025年3月，托斯卡纳大区通过地方法规（大区法第16号）以规范医疗协助自杀（Medical Assisted Suicide, MAS）的程序，但该法仍完全遵循宪法法院提出的四项严格条件，包括DLST要求。

宪法法院多次申明其角色并非取代立法机关在自决权与生命权之间的平衡职责，而仅是在当前法律环境下设定宪法所要求的最低保障，为未来立法留下充分空间。

意大利的法律特例：比较文献回顾

生命维持治疗的临床分类

生命维持治疗（LST）在国际上通常指支持主要器官功能、延长生命但不逆转基础疾病的干预措施，包括机械通气、心肺复苏、血管升压药、透析、人工水合营养等。其他可能被视为LST的措施还有抗生素、输血、无创正压通气（NPPV）、起搏器等。

LST与治愈性治疗之间的界限并不总是清晰，但多数情况下可辨别。然而，LST的定义也可扩展至其他疗法——这些虽不直接维持生命功能，但对生存至关重要且影响生活质量，如膀胱导尿、肠道排泄、支气管吸引、放化疗以及大剂量镇静镇痛等。

因此，根据具体解释，DLST这一要求既可能极大限制AS的适用情形，也可能几乎无所不包，破坏其边界。

219/2017法律与知情同意

第219/2017号法律规范了知情同意（informed consent, IC）和预先治疗指示（advance treatment directives, ATD），标志着意大利患者权利立法的重要进步。该法特别关注在严重且不可逆疾病情况下中止LST的可能性，强调患者心理能力评估对确保同意有效的必要性。

知情同意要求患者必须能够独立、清醒、自愿地做出决定，具体包括理解信息、评估选项、表达意愿的能力。法律未规定心理能力评估的具体标准，医生需通过访谈、信息提供、心理状态评估、自主性确认等步骤进行判断。

对于无行为能力者，法律允许患者指定受托人代其表达意愿。若无预先指示或受托人，医生需与家属及法定代表协商，尽力尊重患者意愿。

从法医学角度看，中止LST涉及多个伦理法律问题：同意的相关性、书面记录与见证、心理完整性验证、医生责任等。显然，219/2017法律的核心是医患关系而非医疗协助死亡（MAD），DLST概念在此背景下捍卫的是患者自决权。

DLST的强制性要求与国际体系的比较分析

意大利宪法法院坚持保留DLST要求（即使依2024年第135号判决扩展其定义），主要是为保护脆弱群体免受滥用或第三方压力的风险。这一立场与德国、奥地利、西班牙等国的宪法法院形成鲜明对比，后者未将DLST作为AS的前提。

DLST作为监管标准与其保护脆弱性的目的（意大利刑法第580条所规定）之间缺乏比例性。DLST既不意味着疾病及其痛苦的不可逆性，反之也不成立。相反，它可能带来矛盾：一名预后不良但依赖LST的患者未必濒临死亡，却可能受外界影响而选择AS。

因此，可将符合宪法法院四项要求的患者与那些未“受益”于LST的绝症患者（如癌症、神经退行性疾病患者）等同看待。后者即便意愿明确、痛苦不可逆，却因不符合DLST而被迫经历更长的痛苦期，这使得DLST成为评估AS合法性时既不充分也不必要的过滤器。

这或许是为何DLST未被纳入全球任何国家的辅助死亡（AD）法规，如荷兰、德国、瑞士、比利时、澳大利亚、美国、加拿大、西班牙、哥伦比亚等。相反，患有不治之症、不可逆疾病以及无法忍受的痛苦是各国普遍一致的要求。

与意大利不同，一些国家（如法国、美国多州、澳大利亚、哥伦比亚及英国新法案）要求患者处于临终状态，且有明确的时间预后（如6-8个月）。而比利时、荷兰、西班牙（包括意大利现行AS体系）则允许非临终患者申请AS，只要其痛苦源于严重且不可逆的医疗状况。

瑞士甚至允许在所有无自私动机的情况下提供死亡协助，且对非居民开放，导致“自杀旅游”现象。

意大利的主要悖论在于，许多临终患者（如肿瘤患者）仅因未依赖LST而被拒绝AS，尽管他们身体极度衰退、死亡不可避免——而这些患者正是国外AS体系的主要保护对象和绝大多数申请者。

医学法律与伦理讨论

意大利的临终框架充满零散判例和不足的国家法律，不合理地将许多不依赖LST但不可逆疾病患者排除在AS之外。DLST要求在全球独树一帜，却缺乏文献一致的定义，既非防止滥用的必要手段，也无法有效发挥保护作用，反而压制了合理申请。

AS领域建立在利他-同情的基础上，尊重处于极端不可逆濒死状态患者的意愿与尊严。延长等待时间意味着更多痛苦和对个人价值的损害，包括亲人目睹其最终衰退的心理负担。同样，某些患者可能因自然过程过于缓慢而倾向申请AS，而那些不符合条件者则可能产生非保守念头。

这些极端情形描绘出一幅近乎荒诞的图景，尤其是当一切依赖于缺乏额外保护功能的法律约束时，它迫使患者残酷地超越自身生理极限。

在保护脆弱个体的同时，对生命的合法捍卫不应过度压倒个人自由权，尤其是通过模糊的法律约束。因此，意大利是时候超越当前对DLST的解释，需要新的、符合现代情境的解决方案，重新审视这一额外且可能多余的法律约束在其它AS条件均满足时是否真正必要。

总之，应回应近期判例的激励，推动制定符合历史与当代需求、与现代法律指引接轨的新方案。问题在于：即使所有其它标准均满足，是否还应保留DLST作为AS的前置条件？

基于生物伦理与理论考量及所有已指出的关键问题，我们认为意大利应通过明确的政治指令与国际标准对齐，最终保护有尊严死亡（Right to Die）的合法权利，摆脱DLST这一不合理的法律纠葛，转而基于真正核心的要素：不可逆疾病、无法忍受的痛苦、自愿决定。