卒中-心脏综合征显著增加首发缺血性卒中患者痴呆风险：一项基于香港全人群的队列研究

《Alzheimer's & Dementia》：Stroke–heart syndrome and risk of incident dementia among patients with first-ever ischemic stroke: A territory-wide population-based cohort study

本刊推荐：本研究基于香港全人群队列数据，首次系统揭示卒中-心脏综合征（SHS）可使首发缺血性卒中患者1年内痴呆风险增加19%（以血管性痴呆为主），且通过规范抗栓治疗（ABCstroke路径中的"A"标准）和合并症优化管理（"C"标准）可降低32%痴呆风险，为卒中后综合管理提供了重要循证依据。

　　

研究背景

尽管卒中整体生存率有所改善，但卒中后医疗并发症仍然是影响神经功能恢复和患者预后的重要负担。卒中后神经心源性损伤尤其未被充分认识，特别是在没有既往心脏病史的情况下。为此，近年来提出"卒中-心脏综合征"（SHS）这一概念框架，用于描述卒中后1个月内出现的卒中诱导的心血管并发症。SHS在卒中幸存者中的发生率为10%-20%，表现为心肌损伤、急性冠状动脉综合征、左心室功能障碍、心律失常和神经源性猝死等一系列临床表现。流行病学研究显示，SHS患者面临更高的复发卒中、继发性心脏事件和死亡风险。

除了心血管结局外，卒中后认知障碍和痴呆是卒中后另一个重要的致残和致死原因。卒中幸存者由于神经血管损伤、脑灌注不足和缺血事件后的炎症反应，特别容易出现认知障碍。越来越多的证据表明，缺血性卒中（IS）和心血管事件都会独立增加痴呆风险。尽管心血管疾病、卒中和痴呆之间存在已知联系，但SHS（一种包含卒中和早期心血管并发症的综合征）对痴呆风险的累积影响尚未得到充分探索，特别是在亚洲人群中。

研究方法

本研究采用回顾性队列设计，数据来自香港医院管理局管理的临床数据分析与报告系统（CDARS）。该数据库是香港唯一的公立医疗服务提供者，因此CDARS是一个具有代表性的人口数据库，常规收集人口统计学、诊断、程序、实验室结果和药物处方等数据。

研究纳入了2005年1月至2020年5月期间CDARS中记录的首次发生IS的成年患者（≥18岁）。根据卒中后30天内是否发生至少一种新发心血管并发症（包括心力衰竭[HF]、缺血性心脏病[IHD]、心房颤动/心房扑动[AF/AFL]和室性心动过速/心室颤动[VT/VF]），将患者分为SHS组和无SHS组（即仅发生IS的患者）。排除了既往有阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆和未指定痴呆、既往有HF、IHD、AF/AFL、VT/VF病史或在卒中后30天内死亡的患者。

收集了每位患者基线特征，包括年龄、性别、吸烟、饮酒、合并症（高血压[HTN]、糖尿病[DM]、血脂异常、慢性肾病[CKD]、慢性肝病[CLD]、肿瘤）和药物处方（ACE抑制剂[ACEi]、血管紧张素受体阻滞剂[ARB]、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂[CCB]、利尿剂、阿司匹林、P2Y12抑制剂、华法林、非维生素K拮抗剂口服抗凝药[NOAC]、胰岛素、二甲双胍和他汀类药物）。

研究结果

在纳入的130,605例首次IS患者中，12,696例（9.7%）患者在卒中后30天内发生了SHS。其中，1,121例（0.9%）发生HF，4,077例（3.1%）发生IHD，8,746例（6.7%）发生AF/AFL，73例（0.1%）发生VT/VF。

经过1:1倾向评分匹配（PSM）后，每组各匹配12,624例患者，两组间所有基线协变量均良好平衡。1年随访时，多变量Fine-Gray竞争风险分析显示，SHS的发生与痴呆风险增加19%相关（aSHR：1.19；95%CI：1.03-1.37）。在各种痴呆亚型中，SHS的发生与血管性痴呆风险显著较高相关（aSHR：1.30；95%CI：1.10-1.53），而与AD（aSHR：0.77；95%CI：0.51-1.14）和未指定痴呆（aSHR：1.11；95%CI：0.74-1.68）无关。与无SHS的患者相比，SHS患者还伴有较高的痴呆相关死亡率（aSHR：1.53；95%CI：1.06-2.20）和全因死亡率（aHR：1.39；95%CI：1.30-1.50）。

2年随访时，SHS患者仍然具有显著较高的痴呆风险（aSHR：1.16；95%CI：1.03-1.31）。随着随访时间延长，痴呆风险呈下降趋势，至3年随访时关联变得不显著（aSHR：1.10；95%CI：0.98-1.22）。痴呆相关死亡率和全因死亡率在2年和3年随访时持续升高。

亚组分析显示，除男性、年龄≥75岁、有基线HTN或DM的亚组外，SHS与较高的1年痴呆风险相关。在不同卒中亚型中未发现显著风险。各亚组间无显著交互作用。

讨论与意义

本研究首次在亚洲人群中发现SHS与痴呆风险增加相关，特别是在卒中后早期。SHS患者1年内痴呆风险增加19%，主要是血管性痴呆风险增加。这种增加的风险随着随访时间的延长逐渐下降，在卒中后3年变得不显著。

SHS对痴呆风险的影响可能遵循"二次打击假说"。IS后的微梗死、兴奋性毒性、氧化应激、血脑屏障功能障碍和局灶性神经元萎缩可能代表"第一次打击"，使大脑处于脆弱状态。在SHS患者中，自主神经调节异常，加上儿茶酚胺和炎症细胞因子的全身释放，可能构成"第二次打击"，损害脑灌注，导致更广泛的组织损伤和加速认知衰退。

探索性分析显示，按照欧洲心脏病学会（ESC）卒中理事会立场文件中提出的ABC_stroke路径，卒中后30天内接受适当抗栓治疗（"A"标准）和合并症优化管理（"C"标准）的依从性护理，与SHS患者痴呆风险降低32%相关（aSHR：0.68；95%CI：0.53-0.89）。这一风险降低效果甚至与未发生SHS且接受依从性护理的患者相当（aSHR：0.68，95%CI：0.56-0.84）。

然而，本队列中达到这两项标准的患者比例并不理想，SHS患者中仅有27.0%接受了依从性护理，无SHS患者中为46.8%。SHS患者依从性低的主要原因是新发AF患者口服抗凝药处方率低（48.9%）和新发IHD患者抗缺血药物处方率低（30.8%）。无SHS患者依从性低的主要原因是卒中后他汀类药物处方率低（61.4%）。这些真实世界数据揭示了需要医生关注的重要治疗差距。

本研究结果强调了脑心轴可能的双向关系，并突出了这些疾病的累积影响。通过ABC_stroke路径进行最佳卒中后管理，不仅可以降低死亡率和不良心血管结局，还可能降低认知障碍风险。未来需要临床试验测试标准化卒中后协议的效果，以指导患者管理的最佳实践并改善康复结局。

研究局限性包括回顾性观察性设计可能存在的残余混杂、诊断依赖ICD编码准确性、神经影像和心脏检查数据有限、主要限于亚洲患者以及治疗可能未完全遵循ABC_stroke路径等。