神经结节病脊髓炎的多中心回顾性队列研究：当前观察与未来方向

本综述系统回顾了13个学术医疗中心的202例神经结节病脊髓炎病例，聚焦不同免疫抑制策略（如长期/短期皮质类固醇单药或联合免疫抑制剂）对MRI对比增强分辨率及临床功能评分（mRS/EDSS）的影响。研究发现初始治疗方案与6个月影像学缓解或临床功能改善无显著相关性，揭示了当前治疗策略的局限性，强调未来需前瞻性研究及标准化疗效评估体系（如神经结节病特异性结局指标）的必要性。

　　

1 引言

神经结节病是一种系统性肉芽肿性炎症性疾病，常累及肺和淋巴结，也可侵犯神经系统。约5%–35%的结节病患者出现神经系统受累，其中50%–70%以神经症状为首发表现。诊断挑战源于临床异质性和缺乏可靠生物标志物。201年发布的神经结节病共识诊断标准为评估提供了改进框架。皮质类固醇是急性发作的一线治疗，但其剂量和疗程存在显著差异。是否、何时使用类固醇节约剂（如甲氨蝶呤、霉酚酸酯、英夫利昔单抗）仍需进一步研究。近期专家共识支持根据表型和严重程度早期使用类固醇节约剂，但与前肺病学指南的逐步升级治疗存在分歧。本研究假设初始使用皮质类固醇联合类固醇节约剂比单药治疗更能改善影像学和临床结局。

2 方法

本研究回顾性纳入美国13个机构的 incident 确诊或 probable 神经结节病脊髓炎成人病例。纳入标准包括：脊髓病症状、相关脊髓MRI异常、未接受免疫抑制治疗、符合2018年诊断标准。排除 possible 病例、并发其他神经表型及合并症免疫抑制治疗者。主要结局是治疗后6个月T1钆增强分辨率（二分类），次要结局是 nadir 至末次随访的 mRS 和 EDSS 变化。病例按初始治疗分组：A₁（长期皮质类固醇≥4周）、B₁（短期<4周）、E（皮质类固醇+结节病定向免疫抑制剂）、F（皮质类固醇+其他药物）。统计采用 Fisher 精确检验和 Kruskal–Wallis 检验。

3 结果

3.1 人口统计学

202例患者中位诊断年龄47岁（IQR 39–55），男女比1.3:1。90.1%以脊髓炎为首发表现。84.2%为 probable（非神经组织活检阳性），15.8%为 definite（神经组织活检阳性）。系统性活检部位包括淋巴结（n=146）、肺（n=12）、皮肤（n=5）等。

3.2 神经结节病脊髓炎特征

中位 nadir mRS 为2（IQR 2–3），EDSS 为4（IQR 2.5–6）。常见症状包括感觉异常（88.6%）、疼痛（67.8%）和膀胱/肠道功能障碍（53.0%）。MRI显示66.3%为纵向广泛性脊髓炎（LETM），33.0%为短节段病变。增强模式以实质增强为主（46.5%），其次为联合软脊膜增强（34.2%）。

3.3 辅助客观数据

血清ACE升高占16.7%。CSF中位WBC为18 cells/μL（IQR 8–49），79.0%存在细胞增多，76.8%蛋白升高。CSF独特寡克隆带（OCBs）阳性率24.2%，CSF ACE升高率19.6%。

3.4 急性治疗与反应

中位症状出现至治疗时间90天（IQR 30–180）。治疗分组：A₁ 63.9%、B₁ 17.8%、E 10.4%、F 7.9%。6个月时各组增强分辨率无显著差异（A₁ 25.5%、B₁ 32.1%、E 26.3%、F 35.7%；p=0.76）。临床缓解率88.6%，中位至缓解时间4个月。各组间ΔmRS、ΔEDSS无显著差异（p=0.69和0.63）。影像学复发率30.8%，临床复发与初始治疗无关联。

3.5 治疗相关并发症

16.8%报告感染并发症，包括带状疱疹、口腔念珠菌病、UTI等。无PML病例。感染率组间无差异。

4 讨论

本研究揭示了神经结节病脊髓治疗的异质性和结局评估的挑战。与既往研究一致，本病男性稍多、中老年发病、LETM和CSF炎症常见。CSF OCBs阳性提示需与多发性硬化鉴别。治疗延迟普遍，但早期干预（≤6周）未显示优势。皮质类固醇单药为主，但联合治疗（尤其英夫利昔单抗）在难治病例中的作用值得探索。影像学结局（增强分辨率）作为终点存在局限性，可能受血-脊髓屏障损伤或胶质增生影响。EDSS/mRS对神经结节病变化不敏感，呼吁开发疾病特异性结局指标。前瞻性试验需整合多系统评估和复合终点。

5 结论

回顾性研究可可靠描述神经结节病脊髓炎特征，但治疗异质性限制疗效比较。未发现初始治疗方案与影像/临床结局显著相关，突显前瞻性随机试验和标准化评估体系的迫切需求。