高血压患者自我护理活动对血压控制的影响：埃塞俄比亚前瞻性观察研究

本综述深入探讨了自我护理活动（如用药依从性、低盐饮食、体重管理等）对高血压（HTN）患者血压（BP）控制的影响。研究采用H-SCALE量表评估，发现非依从性（如药物（AOR: 2.69）、体重管理（AOR: 3.74）等）是血压失控（>140/90或>150/90 mmHg）的独立预测因子，强调在埃塞俄比亚等地区需加强干预以优化BP控制。

　　

1. 引言

高血压（HTN）是一个全球性的重大公共卫生问题，影响超过13亿人，其负担在撒哈拉以南非洲等发展中地区迅速增加。2014年埃塞俄比亚的一项荟萃分析报告显示，高血压总体患病率为19.6%。高血压仍然是心血管疾病发病率和死亡率最重要的可预防因素之一。在埃塞俄比亚，高血压是前六大死因之一，占2005/2006年全因死亡率的3%。

最佳血压（BP）控制对于减少心血管并发症和相关死亡率至关重要。尽管使用了有效的抗高血压药物，但最佳血压控制仍未实现，尤其是在低收入和中等收入国家。同样，埃塞俄比亚的有限研究报告称，大多数高血压患者的血压控制不佳。控制不佳的血压是中风、心力衰竭、肾功能衰竭和过早死亡等不良后果的主要风险因素。

有效的高血压管理需要的不仅仅是药物干预。Engel提出的生物心理社会模型强调在管理高血压等慢性病时需整合生物、心理和社会因素。在此背景下，自我护理活动，包括服药依从性、低盐饮食、体育活动、体重管理、戒酒和戒烟，对于预防和控制高血压至关重要。然而，激励患者实现高度的自我护理活动依从性具有挑战性。

健康信念模型（HBM）为理解和影响自我护理活动的依从性提供了一个有用的框架。根据HBM，一个人参与健康相关行动受到其易感性、严重性、益处和障碍的认知以及行动线索和自我效能的影响。这些成分在患者通过生活方式改变和行为改变来管理高血压方面发挥着关键作用。

尽管基于证据的高血压自我护理活动对血压控制有益，但高血压患者的依从性普遍较低。对自我护理活动的不依从是血压控制不佳的主要原因。然而，在包括埃塞俄比亚在内的非洲人群中，意识和依从性仍然很低。这一差距凸显了进行特定情境研究以探索自我护理在高血压控制中作用的必要性。因此，本研究旨在调查埃塞俄比亚高血压患者自我护理活动对血压控制的影响。

2. 方法

2.1. 研究设计与研究场所

一项前瞻性观察研究于2021年6月1日至2022年2月28日在提格雷Ayder综合专科医院（ACSH）的心脏科门诊进行，该医院是提格雷最大的公立医院，服务人口约1000万。

2.2. 研究人群与数据收集程序

所有年龄≥18岁、接受随访至少6个月并服用至少一种抗高血压药物的高血压患者均被纳入研究。如果患者病情严重无法完成访谈、拒绝提供同意或医疗记录不完整，则被排除在外。

共接触了350名患者，其中326名被纳入研究，24名因不愿参与、医疗记录不完整或因病情严重无法访谈而被排除。在解释研究目的后，获得了所有参与者的知情同意。在患者药物续配预约期间采用简单随机抽样技术招募患者。自我护理活动的依从性最初在基线时（研究的前3个月，即2021年6月1日至8月30日）进行评估。随后要求入组患者根据其日程安排返回进行随访访问以评估血压控制状况。基线评估后，对所有患者进行了6个月的随访，以评估其血压控制状况及其与自我护理活动的关联。每次随访时都根据预定的随访周期测量血压。为确定血压控制状况，每位患者需要至少三次连续的随访预约（包括基线血压）。血压在至少三次连续随访中保持控制的患者被归类为血压控制。

问卷被翻译成当地语言（提格里尼亚语），然后回译成英语以确保一致性。提格里尼亚语版本的问卷由该领域的三位专家（两位来自临床药学系，一位来自内科）进行了内容效度评估。提格里尼亚语版本的内部一致性信度（Cronbach's α）为0.81，表明具有良好的信度。在另一家医院对5%的样本（17名患者）进行了预测试，并评估了起草问卷的表面效度。根据发现，进行了微小修改以消除歧义并提高清晰度。

通过患者访谈使用标准化问卷收集社会人口统计学和自我护理活动依从性的信息。使用数据提取清单从患者医疗记录中获取相关的医疗和药物记录，包括工作诊断、血压读数和处方药物。五年级临床药学学生被聘为本研究的数据收集员。他们接受了关于研究目标、数据收集方法、患者图表数据提取和有效患者访谈技巧的培训。

2.3. 血压测量

每次预定随访时使用校准的数字血压计按照国际指南测量血压。参与者舒适就坐，背部有支撑，脚平放在地板上，测量前至少休息5分钟。血压在与前次随访相同的臂上测量，手臂支撑在与心脏同一水平。每次访视测量两次读数，间隔1-2分钟，记录平均值。如果两次读数差异超过5 mmHg，则进行第三次测量，并使用两个最接近值的平均值。尽可能在一天中的大致相同时间进行测量以减少昼夜变异。

为确定血压控制状况，每位患者需要至少三次连续的随访预约（包括基线血压）。血压在至少三次连续随访中保持在目标范围内的患者被归类为血压控制。

2.4. 自我护理活动的评估与评分

我们采用高血压自我护理活动水平效应（H-SCALE）来评估患者对自我护理活动的依从性。H-SCALE已在其他类似研究中得到验证。它是一个自我报告的问卷，包括六类自我护理活动：服药依从性、低盐摄入、体育活动、不吸烟、体重管理和戒酒。服药依从性包括三个项目，按天数（0-7）评分，完全依从定义为每周每天都完全按处方服药（总分21分）。低盐饮食领域包括六个项目，也按每周天数评分，依从定义为至少6天遵循饮食建议。体育活动通过两个项目测量，依从基于每周达到150分钟中等强度运动或在6天或更多天内达到活动建议。不吸烟通过一个项目评估，依从意味着过去7天内未使用烟草。体重管理包括10个项目，按5分制评分，依从定义为平均分≥3分。最后，戒酒通过三个项目评估，依从定义为过去一周未饮酒。评分和依从性临界值根据H-SCALE手册并得到先前验证研究的支持而应用。

2.5. 数据分析

数据输入Epi info（版本7）并使用社会科学统计软件包（SPSS版本21.0）进行分析。我们使用方差膨胀因子（VIF）检查预测变量之间的多重共线性，没有发现共线性。进行单变量逻辑回归分析以确定每个自变量与血压控制的关联。此外，将单变量二元逻辑回归分析中p < 0.25的自变量重新输入多变量二元逻辑回归模型，以确定血压控制的预测因子。在所有分析中，p值< 0.05被认为具有统计学意义。

2.6. 操作定义

自我护理活动依从性是指患者对六类自我护理活动的依从程度，包括服药依从性、体育活动、戒酒、不吸烟、低盐饮食和体重管理，通过H-SCALE测量。自我护理活动的类别根据H-SCALE定义和测量如下：

服药依从：患者每天在同一时间服用处方抗高血压药物，并在7天中有7天服用推荐剂量；

低盐饮食依从：患者在烹饪和进食时采用无盐饮食，在7天中至少有6天或更多天；

体育活动依从：患者每天进行至少30分钟体育活动，在14天中有8天或更多天；

戒酒者：患者在过去7天内未饮用任何酒精饮料，或报告通常根本不饮酒；

不吸烟者：患者在过去7天内未吸任何包香烟，或表示通常根本不吸烟；

体重管理依从：通过10个与饮食实践相关的项目进行评估，例如减少份量大小、进行食物替代以及通过运动减肥。项目评估过去30天内对体重管理活动的同意程度。回答类别使用5点李克特量表，从非常不同意[1]到非常同意[5]，分数范围从10到50。得分≥40分（满分50）的参与者被视为对体重管理依从。

控制血压定义为：对于60岁以下患者，平均收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg；对于60岁及以上患者，平均收缩压<150 mmHg且舒张压<90 mmHg；需在至少三次连续随访预约中保持；否则称为未控制血压。

卡塔叶（Catha edulis）是一种绿叶植物，在整个东非和阿拉伯国家种植。它是一种天然兴奋剂，含有精神活性物质卡西酮和去甲伪麻黄碱，具有类似安非他明的效果。

3. 结果

3.1. 社会人口学特征

共有326名参与者被纳入研究。患者的平均年龄（±标准差）为53.00 ± 13.66岁，55.5%为女性。超过一半（55.2%）的参与者已婚，78.2%来自城市地区，37.4%无法读写。

3.2. 临床与治疗相关因素

超过一半（55.8%）的患者患有一种或多种合并症，42.3%的患者患高血压时间≥5年。每位患者的平均用药数量为2.63 ± 1.28，41.7%的患者服用至少三种药物。

最常用的抗高血压单药治疗是氢氯噻嗪（HCT）（13.5%），其次是硝苯地平（9.5%）和依那普利（8.3%），而HCT+依那普利（25.5%）和HCT+硝苯地平（24.2%）是最常用的联合疗法。

3.3. 对自我护理活动的依从性

我们的结果表明，51.2%的患者坚持服用抗高血压药物。只有41.1%、22.4%和25.2%的患者分别坚持推荐的运动水平、体重管理和低盐饮食。大多数人不饮酒（72.1%）且不吸烟（90.8%）。

3.4. 血压控制状况

平均（±SD）收缩压读数为134.11 ± 21.76 mmHg，范围从90.00到200.00 mmHg，而平均（±SD）舒张压读数为86.44 ± 12.21 mmHg，范围从60.00到120.00 mmHg。总体而言，186名（57.1%）患者的血压得到最佳控制。

3.5. 与血压控制相关的因素

进行单变量逻辑回归分析，使用社会人口统计学、自我护理活动、疾病和药物相关特征比较血压控制和不控制的高血压患者。 accordingly, 不坚持处方药物（粗比值比（COR）：1.80, 95%置信区间[CI]:1.16-2.81）、缺乏体重管理（COR:3.12, 95% CI:1.72–5.66）、不坚持低盐饮食（COR:2.55, 95% CI: 1.48–4.42）和吸烟（COR:4.15, 95% CI: 1.79–9.63）与未控制血压显著相关。

此外，单变量分析中p < 0.25的变量被纳入多变量逻辑回归模型。包含所有变量的完整模型具有统计学显著性（卡方 = 44.998, df = 10, p < 0.001）。未控制血压的独立预测因子是不坚持服药（调整后比值比（AOR）：2.69, 95% CI: 1.61–4.51）、缺乏体重管理（AOR: 3.74, 95% CI: 1.92–7.32）、不坚持低盐饮食（AOR: 2.85, 95% CI: 1.55–5.24）和吸烟（AOR: 3.28, 95% CI: 1.12–9.64）。

4. 讨论

4.1. 血压控制及其与自我护理活动的关联

评估血压控制及其与自我护理活动的关联对于减轻高血压的全球负担至关重要，尤其是在发展中国家。因此，我们的研究确定了血压控制率及其与自我护理活动的关联。我们的研究显示，42.9%的患者血压未得到控制。大多数参与者既不饮酒也不吸烟。然而，只有不到一半的参与者坚持推荐的运动水平、低盐饮食和体重管理。然而，约一半（51.2%）的参与者坚持服用处方药物。

尽管最佳血压控制可显著降低高血压相关的发病率和死亡率，但全球范围内的控制情况仍然不佳。一些研究报告称，由于医疗设施差和对高血压管理意识水平低，包括埃塞俄比亚在内的非洲地区血压控制率较低。同样，在我们的研究中，有相当大比例的患者血压未得到控制。在本研究中，57.1%的患者血压得到控制，这与加纳的一项研究结果（57.7%）一致。相比之下，本研究的血压控制率高于在乌干达（9.4%）、肯尼亚（33.4%）、喀麦隆（36.8%）和埃塞俄比亚德布雷塔博尔（42.9%）进行的其他类似研究。这可能是由于医疗设施水平和医疗从业者专业知识的差异。例如，我们的研究是在一家三级护理医院进行的，而上述研究是在初级保健、地区和总医院等较低级别的医疗设施中进行的。因此，在三级护理级别接受治疗的患者可能比在较低级别医疗设施中接受治疗的患者有更高的血压控制率，因为三级医院可能拥有更合格的医疗专业人员和先进的设备。此外，患者相关因素，包括社会人口统计学、文化信仰、教育水平以及对疾病和治疗的了解，可能造成了差异。在我们的研究中，与上述研究相比，来自城市的患者比例更高（78%）。因此，这些研究中农村居民就业比例较高可能导致由于健康素养差、缺乏医疗保健机会以及对现代医学的不信任而导致对处方药物和其他自我护理活动的依从性较低，这进而导致较高的血压未控制率。

根据我们的调查，对低盐饮食、体重管理、服药和戒烟等自我护理活动的不依从与未控制血压呈正相关。在显著相关的自我护理活动中，吸烟（AOR: 3.28, 95% CI: 1.12–9.64）和不良体重管理（AOR: 3.74, 95% CI: 1.92–7.32）与血压控制的关联性强于服药不依从（AOR: 2.69, 95% CI: 1.61–4.51）和不坚持低盐饮食（AOR: 2.85, 1.55–5.24）。与我们的研究一致，在发达国家和发展中国家（包括埃塞俄比亚）进行的其他类似研究报告称，不良体重管理、过量盐摄入、服药不依从和吸烟与未控制血压呈正相关。这些发现可以用HBM来解释，该模型表明患者参与健康行为取决于他们对风险、收益和障碍的认知。血压控制较好的患者可能认识到自己易患高血压并发症以及自我护理的益处，同时克服了成本或文化信仰等障碍。相反，依从性差可能反映出感知风险低或存在重大障碍。以HBM为指导的干预措施，侧重于提高风险意识、强调益处和减少障碍，可以增强该人群的依从性并改善血压控制。

4.2. 服药依从性与血压控制

在自我护理活动中，服药依从性是有效控制高血压最重要的活动。然而，在本研究中，近一半（48.8%）的参与者不坚持服药，这与尼日利亚的一项发现（49%）一致。相比之下，意大利报告的不依从率较低，为25%。我们研究中较高的服药不依从率可能归因于发展中国家（包括埃塞俄比亚）健康素养不足、无力支付药费、对传统医学的高度信任、缺乏医疗保健机会以及患者对疾病和药物的认知差。此外，服药不依从与我们研究中的未控制血压呈正相关。同样，服药不依从在加纳和喀麦隆的研究中与未控制血压呈正相关。因此，需要付出更多努力来改善服药依从性和血压控制。

4.3. 低盐饮食依从性与血压控制

低盐饮食对于控制血压和减少相关心血管并发症至关重要。然而，在本研究中，只有四分之一的参与者坚持低盐饮食建议，这与一项非裔美国人的研究一致，其中只有22%的人坚持低盐饮食建议。这可能归因于非洲人群（包括埃塞俄比亚）不健康的喂养习惯、在烹饪传统食物时限制盐分的困难以及自我护理习惯差。我们的研究表明，不坚持低盐饮食的参与者比坚持者更可能血压失控。这一发现与在喀麦隆和埃塞俄比亚贡德尔进行的先前研究一致，其中过量盐摄入与血压控制负相关。

4.4. 体重管理与体育活动在血压控制中的作用

尽管有效的体重管理对血压控制和心血管风险降低有积极影响，但我们的研究报告称体重管理依从率较低。非裔美国人和伊朗的研究也报告了类似的发现。更重要的是，我们在当前研究中发现体重管理与血压控制之间存在显著正相关。这一发现得到了埃塞俄比亚一项先前研究的支持。在非洲（包括埃塞俄比亚），遵循良好体重管理实践的潜在障碍可能包括对高血压管理的认识不足、缺乏体重管理指南和设施以及对运动和体重增加的误解。因此，包括教育在内的干预计划可能有助于促进高血压自我护理活动，包括有效的体重管理实践和实现更好的血压控制。尽管多项研究表明缺乏体育活动会导致血压升高及其并发症，但在本研究中，缺乏体育活动与血压控制率没有显著关联。这些差异可能归因于研究设计、临床特征和人口统计学的差异。

4.5. 吸烟与饮酒在血压控制中的作用

与先前的埃塞俄比亚研究一致，我们研究中的大多数参与者（90.8%）不吸烟。相比之下，非裔美国人中的吸烟率据报道要高得多，这可能反映了香烟吸烟在埃塞俄比亚的社会文化接受度较低。与其他科学研究一致，吸烟与我们研究中的血压控制不佳显著相关。因此，鼓励患者减少或戒烟可能有助于改善血压控制。尽管各种研究表明饮酒会升高血压并导致心血管并发症，但我们没有发现酒精使用对我们样本的血压控制有显著影响的证据。这可能是由于研究人群的消费水平较低或模式限制了其对血压控制的可测量影响。或者，酒精的影响可能被该人群中其他行为或临床因素的更强影响所掩盖。

4.6. 局限性

这项研究并非没有局限性。患者可能少报社会不期望的活动，如不坚持自我护理活动。与自我护理活动依从性相关的信息是通过访谈收集的，这可能导致回忆偏倚。尽管我们试图评估可能影响血压控制的各种因素，但我们没有评估卫生专业人员知识水平和临床惰性对血压控制的影响。此外，由于本研究的结果可能受到参与者特征、疾病分布、医疗基础设施和使用方法的差异的影响，因此应谨慎 extrapolated 到其他国家。未来的研究应考虑纳入更客观的依从性测量方法，例如药丸计数、药房续药记录或24小时尿钠排泄，以减少报告偏倚并提高测量准确性。

5. 结论

在这项研究中，相当大比例的患者血压未得到控制。不坚持体重管理、低盐饮食、不吸烟和服药等自我护理活动的患者更可能血压失控。因此，我们建议进一步开展干预计划，旨在加强这些自我护理活动，以实现最佳血压控制。与埃塞俄比亚国家非传染性疾病战略和健康促进倡议相一致，这些干预措施应纳入社区计划和初级卫生保健服务，重点强调患者教育、行为改变支持和定期监测。此外，我们建议研究人员进行进一步的纵向研究，采用稳健的设计，以更好地确定自我护理活动与血压控制之间的因果关系。