肝移植中获取性肝动脉损伤同种异体移植物的应用：一项基于倾向评分匹配的结局分析

本文深入探讨了肝移植（LT）中供肝获取过程中肝动脉（HA）损伤的发生率及其对预后的影响。研究表明，尽管HA损伤与更长的动脉缺血时间相关，但其并未显著增加术后肝动脉血栓形成（HAT）、主要胆道并发症及再移植风险，中长期移植物和患者生存率亦无差异。这支持了对伴有HA损伤的供肝采取“非限制性使用政策”，为缓解器官短缺提供了重要依据。

　　

1 引言

肝移植（LT）结局的影响因素一直是研究焦点，但关于获取过程本身临床影响的数据仍较缺乏。获取过程中对肝动脉（HA）解剖变异的认知至关重要，以避免损伤及后续复杂的动脉重建。HA并发症如狭窄和血栓形成（HAT）是LT患者显著发病的主要原因。获取过程中的动脉损伤（如横断或内膜剥离）虽较少被报道，但是HAT的重要风险因素。在当前器官短缺的背景下，对伴有HA损伤的肝脏不应丢弃，而应考虑用于移植。

2 方法

2.1 研究设计

这项单中心队列研究纳入了2010年至2019年间接受 deceased donor LT (DDLT) 的成人患者。HA损伤定义为供应移植物动脉分支的切断或结扎。将使用有HA损伤移植物（组1, n=35）与使用无HA损伤移植物（组2, n=677）的受者特征、供者特征及结局进行比较，并应用了倾向评分匹配（PSM）。主要终点是90天肝动脉血栓形成（HAT）；次要终点包括主要胆道并发症、再移植、患者及移植物存活。

2.2 逝世供者肝脏获取程序

所有获取手术均由同一团队完成。常规使用供者计算机断层扫描检查HA解剖变异。获取过程包括冷灌注和解剖，具体技术根据外科医生偏好和供者血流动力学稳定性而定。

2.3 LT 程序

采用背驮式技术进行原位LT。标准技术包括保留受者下腔静脉和临时门腔分流。先后完成腔静脉、门静脉吻合及再灌注，最后行动脉吻合。动脉重建在手术放大镜或显微镜下进行。对于损伤动脉，首选原位重建而非修整台重建。术中多普勒超声评估动脉流入道，若各段灌注充足（阻力指数介于0.5-0.8）且残端有搏动性返血，则不再重建其他动脉。

2.4 定义

动脉损伤定义为任何重要分支的结扎、部分或完全横断。复杂动脉重建定义为：>1次HA吻合、使用主动脉补片、腹腔干吻合、Gordon补片技术、用脾动脉重建或使用动脉导管。

2.5 移植后结局

术后发病率按Clavien-Dindo分级。HAT定义为至移植物的动脉血流完全闭塞。早期移植物功能障碍（EAD）定义为满足以下至少一项：第7天总胆红素≥171 μmol/L或INR≥1.6，以及最初7天内ALT/AST > 2000 UI/L。

2.6 围手术期管理

标准免疫抑制方案包括：泼尼松龙、霉酚酸酯和他克莫司。术后随访包括每日肝功能评估和多普勒超声检查。所有患者均接受预防性抗血小板治疗（低剂量阿司匹林）。

2.7 统计分析

定量和分类变量以中位数和四分位数距（IQR）或数字和百分比表示。采用卡方检验、Fisher精确检验、t检验、Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis检验进行组间比较。生存概率用Kaplan-Meier法估计，并用log-rank检验比较。多变量分析采用Cox比例风险回归模型。进行了PSM以平衡基线特征。

3 结果

3.1 HA损伤的发生率和类型

共发现35个移植物存在HA损伤（发生率为4.9%），全部被移植。74.3%的损伤供肝存在动脉解剖变异。共观察到39处损伤，最常见于变异左HA（35.9%）和右HA（33.3%）。完全或部分动脉横断分别占61.5%和38.5%。

3.2 受损HA的动脉重建

53.8%的损伤需要重建，23.1%采用侧向缝合，23%无需重建。对于变异左HA损伤，仅35.7%进行了重建，因术中多普勒超声显示肝内动脉血流充足。

3.3 与获取过程中HA损伤相关的供者特征及变量

多变量逻辑回归模型中，解剖变异是HA损伤的唯一独立预测因素：OR=8.1 [3.7–18], p<0.0001。

3.4 供者和受者的特征

组1的移植物更常来自缺氧性死亡的供者（34.3% vs. 15.8%; p=0.005）。组1受者的体重指数（BMI）倾向于更低。组1移植物更可能存在动脉解剖变异（74.3% vs. 24.9%; p<0.001）。

3.5 围手术期结局

组1的手术时间（485 min [408–597] vs. 425 min [365–500]; p<0.001）和动脉缺血时间（50 min [42–67] vs. 43 min [35–56]; p=0.007）更长。组1的复杂动脉重建率更高（51.4% vs. 14.2%; p<0.001）。组1的EAD发生率显著更高（45.7% vs. 24.9% p=0.008）。

3.6 肝动脉相关并发症、主要胆道并发症和再移植（ReLT）

90天HAT（2.9% vs. 0.7%; p=0.26）、主要胆道并发症（5.7% vs. 7.2%, p>0.99）和再移植率（2.9% vs. 1%, p=0.33）组间无显著差异。长期动脉狭窄和胆道并发症率亦相似。

3.7 通畅率和存活率

主要辅助通畅率（87.8% vs. 93.3%; p=0.26）、5年患者存活率（74.3% vs. 76.5% p=0.36）和5年移植物存活率（70.2% vs. 73.4% p=0.39）组间无显著差异。HA损伤不是患者或移植物存活的独立预测因素。

3.8 PSM后的围手术期结局和存活率

PSM后，组间受者和供者相关变量可比。组1的手术时间和动脉缺血时间仍然更长。组1的EAD发生率仍较高（45.7 vs. 26.1%; p=0.05），但HAT、胆道并发症和再移植率无差异。5年移植物和患者存活率亦无差异。

4 讨论

本研究显示，供肝HA损伤是一种罕见并发症，并不显著影响早期或晚期HAT、主要胆道并发症、再移植、移植物和患者存活率。所有损伤移植物均被使用，遵循了“宽松政策”。损伤发生率与文献报道一致。解剖变异是主要风险因素。与某些研究不同，本研究未发现HAT率升高，这可能与抗血小板治疗、损伤定义及重建策略差异有关。EAD发生率更高提示初始缺血再灌注损伤更重，但随时间推移而消退，不影响中长期结局。值得注意的是，大多数受损的变异左HA未予重建，且无不良临床后果，支持了“选择性重建”策略。本研究存在回顾性、样本量小、可能漏报内膜损伤等局限性。但其优势包括较大的对照组、PSM分析、 contemporaneous 数据和对损伤的相对统一定义。总之，逝世供者HA损伤罕见且不影响中长期结局，支持对此类移植物采取“非限制性政策”。