综述：基于支柱风险管理的2型糖尿病患者慢性肾脏病治疗策略

本综述系统评价了2型糖尿病（T2D）合并慢性肾脏病（CKD）的治疗策略演进，重点对比传统阶梯式疗法与新兴“支柱风险治疗模式”。后者强调早期、联合使用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，如finerenone）及胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA），通过多通路协同（血流动力学、代谢、纤维化/炎症）延缓肾病进展。CONFIDENCE试验证实finerenone与empagliflozin联用安全且显著降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR）。推荐基层医生采用这一主动策略以改善患者预后。

　　

引言

2型糖尿病（T2D）的全球患病率持续上升，慢性肾脏病（CKD）作为其常见并发症，已成为重大公共卫生负担。2017年全球CKD患者数超过8.4亿，预计到2040年将成为第五大生命损失原因。约50%的T2D患者会发展为CKD，老年人群风险尤高。CKD是T2D患者死亡风险的主要中介因素，因此基层医生需高效诊断CKD并实施有效治疗策略，以降低终末期肾病和心血管并发症风险。

CKD的核心生物标志物包括估计肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）。eGFR通过血清肌酐浓度计算，反映肾功能；UACR通过晨尿样本检测，反映肾损伤。KDIGO指南建议将两者结合使用，通过热图（图1）进行风险分层和预后评估。然而，临床实践中UACR检测率显著低于eGFR，导致大量CKD病例被漏诊。此外，肾病衰竭风险方程（Kidney Failure Risk Equation）可作为辅助工具，预测晚期CKD患者2年及5年内进展为肾衰竭的概率。

治疗策略

CKD的治疗目标主要为延缓疾病进展，早期干预甚至可使UACR和eGFR恢复正常。综合管理策略包括生活方式干预、血糖控制、血压控制及药物治疗。

生活方式干预

KDIGO指南推荐CKD患者每周至少进行150分钟中等强度运动，增加植物性饮食比例，蛋白质摄入量控制在0.8 g/kg/天（G3-G5期患者），钠摄入量<2 g/天。戒烟和体重管理同样重要。

血糖控制

多项研究证实，严格血糖控制可降低CKD发生和进展风险。UKPDS、ADVANCE和ACCORD等试验表明，将糖化血红蛋白（HbA_1c）控制在7%以下可显著减少肾病事件。2025年ADA指南推荐非妊娠T2D患者HbA_1c目标为<7%。

血压控制

高血压是CKD进展的重要风险因素。糖尿病合并高血压患者血压目标为<130/80 mmHg，部分患者可考虑更严格的收缩压目标（<120 mmHg），但需个体化评估。

药物治疗四大支柱

1. 1.

   肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）：包括ACEi和ARB，适用于UACR≥30 mg/g的CKD患者。Meta分析显示RASi可降低肾衰竭风险（HR 0.66）。

2. 2.

   钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：对T2D和/或CKD和/或心衰患者具有肾脏保护作用。Meta分析显示SGLT2i降低肾病进展风险37%（RR 0.63），并减少心血管事件风险。

3. 3.

   非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：Finerenone在T2D合并CKD患者中显示显著获益。FINE-HEART分析表明，finerenone降低全因死亡率（HR 0.91）和心衰住院风险（HR 0.83）。

4. 4.

   胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）：KDIGO推荐用于经Metformin和SGLT2i治疗后未达标的患者。FLOW试验证实semaglutide降低肾病复合终点风险（HR 0.79）和心血管死亡风险（HR 0.71）。

联合治疗优势

模拟数据显示，RASi、SGLT2i、GLP-1 RA和finerenone联合治疗可进一步降低主要心血管事件（HR 0.65）和死亡风险。FLOW和DAPA-CKD试验的亚组分析表明，这些获益与基线MRA或SGLT2i使用无关。

指南导向的治疗策略对比

传统阶梯式 approach

传统治疗采用线性顺序：始于Metformin，依次添加降糖药、RASi、SGLT2i、MRA和GLP-1 RA。优点包括简单性和易于识别副作用，但可能导致治疗惰性，延迟关键药物使用，延长达标时间（数月至数年），加速肾病进展。

新兴支柱风险治疗模式

该模式强调早期、联合或快速序贯治疗，以同时靶向血流动力学、代谢和纤维化/炎症通路。六大支柱包括血糖控制、血压控制、RASi、SGLT2i、finerenone和GLP-1 RA。CONFIDENCE试验证实，finerenone与empagliflozin联合使用180天后UACR降低52%（单药仅29-32%），且高钾血症发生率低于finerenone单药（15.3% vs 18.6%）。STRONG-HF试验支持快速滴定策略的获益。

实践考量与常见问题

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  eGFR初期下降：启用SGLT2i、RASi、finerenone或GLP-1 RA后可能出现eGFR急性下降，这与药物改变肾小球血流动力学有关，不应停药。CONFIDENCE试验中eGFR下降后趋于稳定。

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  高钾血症管理：RASi或finerenone可能导致高钾血症，可通过饮食调整、利尿剂或钾结合剂处理，而非停药。SGLT2i联合治疗可降低高钾风险。

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  UACR变异：UACR受多种因素影响（如血糖、血压、饮食），缺乏下降不表示治疗失败，应继续治疗并排查其他病因。

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  尿路感染（UTI）：SGLT2i可能轻微增加UTI风险（RR 1.08），但多数可缓解，无需永久停药。

未来方向

需进一步研究不同组合（双药、三药或四药）对CKD硬终点的效益，优化治疗顺序和速度，并加强实施科学以提升患者依从性。

结论

传统阶梯式治疗易导致治疗惰性和疾病进展，而支柱风险治疗模式通过早期联合使用RASi、SGLT2i、finerenone和GLP-1 RA，多通路协同降低CKD风险。CONFIDENCE试验验证了finerenone与empagliflozin联用的安全性和疗效。基层医生应采纳这一主动策略，结合生活方式干预和共享决策，优化患者预后。