综述：利用光学相干断层扫描技术观察转甲状腺素蛋白相关淀粉样变性中视网膜和脉络膜变化的系统评价

本综述系统评价了光学相干断层扫描（OCT）及OCT血管成像（OCTA）在遗传确诊的转甲状腺素蛋白相关淀粉样变性（ATTR）中的应用。研究揭示了患者视网膜外层核层（ONL）变薄、浅层及深层毛细血管丛血管密度降低、中心凹无血管区（FAZ）扩大以及脉络膜血管指数（CVI）下降等一致性的改变，提示光感受器变性和微血管损伤是ATTR眼部受累的关键特征。这些影像学标志物为疾病早期检测和监测提供了巨大潜力。

　　

引言

淀粉样变性是一组由不溶性蛋白质纤维以β-折叠片层构象在细胞外沉积引起的罕见疾病。其中，遗传性形式以家族性淀粉样多发性神经病（FAP）最为常见，多由转甲状腺素蛋白（TTR）基因突变引起。TTR相关淀粉样变性分为两种：变异型（ATTRv），由TTR基因突变导致；以及野生型（ATTRwt），由天然TTR与年龄相关的错误折叠引起。TTR是一种运输蛋白，主要负责运输甲状腺素（T₄）和视黄醇（维生素A），其在肝脏、脑脉络丛和视网膜色素上皮中合成，对眼部代谢起着关键作用。

眼部受累是ATTR淀粉样变性的一个公认特征，有时甚至是早期表现，可影响玻璃体、虹膜和视网膜等多个结构。随着光学相干断层扫描（OCT）及其血管成像技术（OCTA）的发展，研究者们现在能够更精细地观察到ATTR患者视网膜和脉络膜的细微变化。

方法

本系统评价严格遵循系统评价和Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南，检索了截至2024年12月的PubMed、Scopus、Web of Science和Embase数据库。研究旨在探讨经遗传确诊的ATTR患者视网膜和脉络膜的结构及微血管改变，并评估其作为影像学生物标志物在疾病监测中的潜力。

结果

共筛选出9项符合条件的研究，涵盖了246名受试者，包括有症状患者和症状前携带者。主要的OCT和OCTA发现包括：

• •

  外层核层（ONL）变薄：这是最一致的结构性发现，提示存在光感受器变性。

• •

  血管密度降低：在浅层毛细血管丛（SCP）和深层毛细血管丛（DCP）中均观察到血管密度（VD）的显著降低。

• •

  中心凹无血管区（FAZ）扩大：FAZ的面积和周长均有增加，表明微血管完整性受损。

• •

  脉络膜血管指数（CVI）下降：CVI是脉络膜血管面积与总脉络膜面积的比值，其降低反映了脉络膜灌注受损。

这些改变在ATTRv和ATTRwt患者中均有报道，但在症状前携带者中变化较轻或不显著。

讨论

视网膜与脉络膜成像

ONL变薄是ATTR的一个突出特征，可能与视黄醇代谢受损有关，并得到了视网膜电图功能验证的支持。血管密度降低和FAZ扩大则提示视网膜微血管病变，其机制可能包括淀粉样蛋白沉积导致的血管周围鞘形成、血管内皮紧密连接破坏、直接血管浸润以及系统性疾病（如心脏受累）引起的视网膜缺氧。

脉络膜的变化，特别是CVI的降低，表明淀粉样蛋白沉积同样影响了脉络膜基质和血管结构。

基因突变与临床表型

Val30Met（V30M）是最常见的突变类型，与眼部受累密切相关，但其表现存在地域差异。其他突变如Ala36Pro和Phe64Leu也被报道与眼部表现相关。系统性临床表现以心肌病和周围神经病变最为常见，并且研究发现眼部改变的严重程度（如视盘周围视网膜神经纤维层，pRNFL变薄）与心脏受累的严重程度存在相关性。

治疗的影响

常用的治疗包括TTR稳定剂（如氯苯唑酸，Tafamidis）、基因沉默药物（如帕替西兰，Patisiran）和肝移植。然而，这些治疗对眼部表现的影响尚不明确，因为多数药物难以穿透血视网膜屏障，并且肝移植后眼内局部合成的TTR仍可导致病变进展。因此，即便在全身治疗有效的情况下，定期的眼科随访监测仍然至关重要。

结论

OCT和OCTA能够无创、精确地检测ATTR相关的视网膜和脉络膜病变。虽然单个参数的特异性有限，但将ONL厚度、SCP/DCP血管密度、FAZ和CVI等多模态影像学标志物结合，形成综合评估体系，有望显著提高对ATTR眼部受累的早期诊断敏感性和疾病进展的监测能力。未来的研究需要标准化成像协议、开展大规模前瞻性队列研究，并深入探索治疗对这些影像学生物标志物的影响，以推动其向临床实践转化。