血液透析治疗阿昔洛韦肾毒性及神经毒性后并发水痘-带状疱疹病毒感染相关自身免疫性脑炎的病例研究

本刊推荐：本研究报道一例74岁女性患者在接受标准剂量伐昔洛韦(VACV)治疗后出现急性肾功能损伤(AKI)与意识障碍，经血液透析(HD)治疗后症状缓解，但五周后再次出现意识障碍，最终确诊为感染后自身免疫性脑炎(AE)。研究证实HD可有效清除阿昔洛韦(ACV)，但需警惕AE的迟发风险，为临床诊治提供了重要参考。

　　

在抗病毒药物广泛应用的今天，阿昔洛韦（ACV）及其前体药物伐昔洛韦（VACV）已成为治疗疱疹病毒感染的一线药物。然而，这些药物在特殊人群中的应用仍存在潜在风险，尤其是老年患者和肾功能不全者。阿昔洛韦主要通过肾脏排泄，当肾功能受损时，药物及其代谢产物可能在体内蓄积，引发神经毒性和肾毒性。尽管血液透析（HD）被证实能有效清除阿昔洛韦，改善相关症状，但临床中仍存在诸多未解之谜：例如，在血液透析治疗后，患者意识障碍的复发是否仅源于药物毒性？抑或存在其他免疫机制参与？近年来，感染后自身免疫性脑炎（AE）的发现为这一领域带来了新的视角，它可在病毒感染后数周至数月内发病，表现为意识障碍、认知功能下降等症状，且可能与多种自身抗体相关。本文报道的病例正是在这一背景下展开，旨在探讨阿昔洛韦毒性反应与自身免疫性脑炎的关联，为临床诊治提供新思路。

本研究由Toru Matsugasumi、Yuki Sanada和Hitomi Miyata共同完成，论文发表在《Renal Replacement Therapy》上。研究人员通过一例74岁日本女性的临床案例，深入分析了伐昔洛韦治疗后并发急性肾损伤（AKI）和脑病的发病机制、诊断及治疗策略。病例中，患者因面部带状疱疹接受标准剂量VACV和洛索洛芬治疗，几天后出现急性意识障碍和抽搐，实验室检查显示血清肌酐（sCr）从0.81 mg/dL升至5.58 mg/dL，脑脊液（CSF）检测显示白细胞增多和蛋白升高，但病毒PCR为阴性。通过血液透析，患者意识和肾功能迅速改善，ACV血药浓度从49.5 μg/mL降至18.1 μg/mL。然而，五周后，患者再次出现嗜睡和认知功能障碍，MRI显示脑室周围高信号，经类固醇脉冲疗法（甲基强的松龙，mPSL）治疗后症状显著改善。尽管抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体检测为阴性，但临床效果支持自身免疫性脑炎的诊断。研究强调，在阿昔洛韦毒性处理后，需警惕感染后自身免疫反应的迟发风险，并建议通过多模式评估（包括影像学、CSF分析和免疫疗法）进行系统管理。

研究采用的关键技术方法包括：临床实验室检测（如血清肌酐、脑脊液分析）、影像学检查（头部CT和MRI用于排除出血和占位病变，腹部CT评估肾脏形态）、血液透析（HD）用于清除阿昔洛韦并作为诊断工具，以及免疫疗法（类固醇脉冲疗法 with mPSL）。样本来源于单一病例，涉及急诊收治的74岁女性患者，无慢性肾病史。

Case presentation

患者为74岁日本女性，无慢性肾病（CKD）史，因右面部疼痛和皮疹就诊，诊断为三叉神经V1区带状疱疹，处方VACV 3000 mg和洛索洛芬。入院时GCS评分6分，伴抽搐和皮肤皮疹。实验室检查显示sCr 5.58 mg/dL、代谢性酸中毒，CSF中淋巴细胞增多、蛋白升高（134.2 mg/dL），但病毒和细菌检测阴性。影像学检查无异常。经HD治疗后，意识迅速改善，ACV血药浓度下降，肾功能恢复正常。

Discussion

阿昔洛韦肾毒性源于药物晶体在肾小管沉积，导致急性肾损伤，神经毒性表现为意识障碍、肌阵挛等症状。与病毒性脑炎的区别在于无发热和CSF异常，HD可快速改善症状，支持ACV脑病的诊断。感染后自身免疫性脑炎可在病毒感染后数周发病，涉及抗NMDAR或其他抗体，本例中虽抗体阴性，但类固醇治疗有效，提示免疫机制参与。研究强调，在老年患者中使用VACV和NSAIDs时，需警惕肾功能恶化和AE风险。

Conclusion

HD能有效治疗ACV肾病变和脑病，但意识障碍可能复发 due to自身免疫性脑炎。临床需长期监测，复发时通过CSF检查和影像学评估AE，并采用免疫疗法。本研究首次报道HD后AE病例，为类似病例的管理提供了系统策略。

研究结论和讨论部分强调，阿昔洛韦毒性反应可通过HD缓解，但感染后自身免疫性脑炎作为迟发并发症，需高度警惕。意义在于拓宽了临床对药物不良反应和免疫反应交互作用的理解，建议在多学科框架下整合透析和免疫治疗，以改善患者预后。此外，研究呼吁在常规临床实践中加强随访和个体化评估，尤其是在老年和肾功能脆弱人群中。