弥漫性大B细胞淋巴瘤化疗后巩固放疗的作用与争议：一项系统性评价与荟萃分析

本综述通过荟萃分析探讨了巩固放疗（RT）在弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者完成全程化疗后的作用。研究显示RT可显著改善总生存期（OS）和无事件生存期（EFS），尤其对晚期（III–IV期）和高国际预后指数（IPI≥3）患者具有保护效应。然而，完全缓解（CR）患者未见生存获益，巨大肿块和老年患者则表现为无进展生存期（PFS）改善。该研究为DLBCL个体化治疗策略提供了重要依据。

　　

引言

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一组起源于淋巴细胞（包括B细胞、T细胞或自然杀伤细胞）的异质性恶性肿瘤。2020年全球NHL年龄标准化发病率为5.8/10万人。弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）作为最常见的侵袭性淋巴瘤，占NHL的35%。当前标准治疗方案R-CHOP（利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松）可治愈约三分之二患者，但其余患者仍需更有效的治疗策略。放疗（RT）最初作为淋巴瘤的主要治疗手段，后逐渐成为巩固治疗方式，尤其适用于局部病变和巨大肿块患者。欧洲医学肿瘤学会（ESMO）和美国国家综合癌症网络（NCCN）指南均推荐将巩固RT纳入B细胞淋巴瘤的一线治疗。然而，RT在临床实践中的应用仍存在争议，包括巨大肿块的定义标准、老年患者应用以及不同国际预后指数（IPI）评分患者的差异化治疗等。

方法

本研究纳入评估DLBCL患者接受全程化疗联合RT与单纯化疗比较的随机对照试验（RCT）和回顾性研究。患者人群为新诊断DLBCL（按Ann Arbor分期），接受含利妥昔单抗的全程化疗（I–II期4–6周期，III–IV期6–8周期）后接受巩固RT或无RT。排除标准包括未完成化疗、原发性中枢神经系统/睾丸/皮肤受累、难治性或进展性疾病、缺乏原始数据或报告不完整。治疗反应按2014年Lugano标准评估。主要结局为总生存期（OS），次要结局包括无进展生存期（PFS）和无事件生存期（EFS）。采用Review Manager 5.2软件进行荟萃分析，使用Cox比例风险模型提取风险比（HR）及95%置信区间（CI）。

结果

文献检索最终纳入5项研究（1364例患者）。所有患者均接受R-CHOP化疗。巩固RT患者相比无RT患者表现出更好的OS（HR=0.46, 95% CI 0.31–0.68）、PFS（HR=0.52, 95% CI 0.22–1.25）和EFS（HR=0.42, 95% CI 0.20–0.90）。但CR患者未见RT获益（HR=0.90, 95% CI 0.02–37.01）。亚组分析显示，晚期IPI评分（IPI≥3）患者中RT具有保护效应（HR=0.46, 95% CI 0.31–0.68），晚期阶段（III–IV期）患者同样获益（HR=0.22, 95% CI 0.08–0.59）。巨大肿块患者RT后PFS显著延长（HR=0.50, 95% CI 0.26–0.94），但OS无显著改善。老年患者（>60岁）PFS显著改善（HR=0.67, 95% CI 0.49–0.92），而OS未见显著获益。由于数据不完整，未分析不良反应和低IPI评分、青年患者及早期阶段患者的生存获益。

讨论

本荟萃分析表明，巩固RT在DLBCL全程化疗后可显著改善OS和EFS，尤其对晚期阶段和高IPI评分患者具有保护作用。巨大肿块和老年患者主要获益于PFS延长。CR患者未显示RT生存获益，可能与RT主要作用于局部控制而非系统性疾病有关。IPI评分高危患者虽显示保护效应，但OS和PFS未显著改善，可能与样本量小、肿瘤异质性及患者体能状态有关。既往研究显示RT对部分缓解（PR）患者具有与挽救化疗相当的疗效，但本研究因数据缺乏未评估该人群。巨大肿块患者的RT获益存在争议，需结合个性化治疗进一步评估。利妥昔单抗时代，老年患者添加巩固RT可改善PFS。放疗剂量（30–50 Gy）与疗效的关系仍需优化，≥40 Gy可能改善局部控制但增加肺毒性风险。

研究局限性包括纳入试验患者人群差异、放疗剂量和化疗周期数不一致、低IPI评分和青年患者数据缺乏以及随访时间差异可能造成的偏倚。

结论

RT是DLBCL的有效治疗手段。巩固RT在全程化疗后可改善OS和EFS，但对CR患者无生存获益。晚期阶段和高IPI评分患者从RT中获益显著，巨大肿块和老年患者主要获得PFS改善。未来需进一步探索RT在这些特定人群中的优化应用。