欧洲1型酪氨酸血症管理实践全景与指南演进：NTBC治疗与新生儿筛查时代下的长期随访挑战与共识探索

本综述系统评估欧洲32个中心对305例1型酪氨酸血症（TT1）患者的管理实践，揭示NTBC（nitisinone）治疗和新生儿筛查（NBS）推广后，临床重点已从急性肝病管理转向长期并发症防控。研究突出欧洲在NTBC剂量、代谢监测频率和神经认知随访等方面仍存在显著差异，强调建立统一指南的必要性，并为优化酪氨酸（Tyr）、苯丙氨酸（Phe）及琥珀酰丙酮（SA）的靶目标范围提供最新证据支持。

　　

ABSTRACT

尼替西农（NTBC）和新生儿筛查（NBS）的应用使1型酪氨酸血症（TT1）的预防性治疗成为可能，显著改善了患者预后，有效预防了肝、肾和神经系统并发症。治疗目标已从应急处理转向长期管理。为评估随年龄增长可能出现的由TT1本身或其治疗引发的并发症风险，长期随访至关重要。2014年发布了欧洲TT1管理实践的概述。在代谢欧洲参考网络（MetabERN）的氨基酸和有机酸尿症子网络（MetabERN-AOA）内，我们认为有必要更新欧洲当前的TT1管理实践。我们对MetabERN-AOA子网络成员以及参加Nutricia欧洲代谢组会议TT1研讨会的参与者进行了一项在线调查研究。研究结果与2014年发表的数据以及先前发布的建议进行了比较。32个中心（来自16个欧洲国家）完成了调查。TT1管理既存在一致性，也存在不一致性。不一致性体现在随访频率和方法、NTBC剂量以及生化标志物目标范围等方面。与2014年相比，主要差异包括通过新生儿筛查检测出的患者数量增加、NTBC剂量降低以及关注点从主要肝脏结局转向肝脏和神经认知结局。这些结果与多年来TT1建议的趋势一致。除了众多一致性之外，TT1管理的许多方面在欧洲仍然存在广泛差异，表明需要超越现有建议的统一临床管理指导。

1 Introduction

1型酪氨酸血症（TT1, OMIM #276700）是一种罕见的遗传性氨基酸代谢疾病，由延胡索酰乙酰乙酸水解酶（FAH）缺陷引起。FAH缺乏会中断酪氨酸（Tyr）分解代谢途径，导致毒性代谢物如延胡索酰乙酰乙酸和琥珀酰丙酮（SA）的积累。这会导致严重的临床问题，包括肝功能衰竭、肝细胞癌、肾小管功能障碍、胰腺功能障碍、急性卟啉症发作和低钠血症。

多年来，限制Tyr及其前体苯丙氨酸（Phe）的饮食是TT1唯一的治疗方法。仅采用Tyr和Phe限制饮食的结局很差，导致TT1患者早期死亡率很高，主要死因是肝功能衰竭或肝癌。这种情况在1992年发生了变化，当时2-(2-硝基-4-三氟甲基苯甲酰)-1,3-环己二酮（NTBC，尼替西农）被引入作为TT1的新治疗方法。NTBC最初是作为除草剂开发的，安全性测试表明它能有效抑制Tyr分解代谢途径中FAH上游的一个酶，即4-羟基苯丙酮酸双加氧酶（4HPPD）。通过这种方式，NTBC防止了下游毒性代谢物如延胡索酰乙酰乙酸和SA的积累，并显著改善了TT1的临床结局。

NTBC早期治疗的益处使TT1成为新生儿筛查（NBS）的合适候选者，目前已在许多国家实施。随后，NTBC的抢先治疗更好地预防了肝病、肾小管病和神经病变，如果将治疗尽早开始并良好维持，患肝恶性肿瘤的风险实际上可降至零。然而，NTBC也带来了新的挑战。例如，NTBC进一步增加了Tyr浓度，可能导致眼科（主要是角膜）问题，并可能需要加强Tyr和Phe限制饮食，从而有导致低苯丙氨酸血症的风险。此外，在NTBC治疗的TT1患者中观察到认知障碍和脑功能障碍，目前尚不清楚这些问题是由TT1还是其治疗引起的。这些问题突显了在引入NTBC和NBS后，TT1的管理和结局可能发生了变化，但仍然面临重大挑战。

过去有几个小组总结了NTBC治疗的TT1患者的问题。其中之一是Mayorandan等人2014年的横断面研究，该研究调查了21个欧洲中心的TT1临床实践，并给出了基于调查的建议。通过本研究，我们旨在通过提供欧洲TT1管理实践的最新概述来增加更多数据，将数据与Mayorandan等人的数据进行比较，并评估管理结果与已发布建议的一致性。

2 Methods

2.1 Aim 1 (Overview of Current Practices in TT1 Management)

2.1.1 Survey Creation and Distribution

进行了一项在线调查研究，使用基于网络的调查平台Qualtrics来获取欧洲当前TT1管理实践的概述。调查的第一版由AMK创建，并根据部分合著者（FJvS, AD, AM）的反馈进行了多次修订。调查包含60个问题，分为11个与TT1相关的类别。调查通过电子邮件发送给所有隶属于欧洲代谢参考网络（MetabERN）氨基酸和有机酸尿症子网络（MetabERN-AOA）的治疗TT1患者的医疗保健专业人员，并分发给参加2022年Nutricia欧洲代谢组会议关于TT1护理研讨会的参与者。邮件中包含研究说明、隐私规定和参与链接。知情同意通过第一个问题获得。在初次邀请后2周和4周发送了两次提醒。问题是用户自适应的，意味着每个问题的结果数量因受访者而异。如果不适用，允许受访者跳过某些问题。

2.1.2 Data Analysis

仅分析了提供完全同意并完成调查的参与者的数据。仅使用描述性统计。如果同一治疗中心提交了多次回复，则检查回复的相似性，通过个人电子邮件解决差异，并相应调整答案。此外，还检查了回复的位置、IP地址、填写调查的日期和时间，以检查同一参与者的多次回复。在分析之前删除了重复项。手稿使用CHERRIES清单报告在线问卷调查结果。

2.1.3 Ethical Statement

本研究不包含任何允许追踪个体患者的信息；因此，未请求伦理批准。

2.2 Aim 2 + 3 (Comparison to Data of Mayorandan et al. and Existing Recommendations)

收集所有调查数据后，进行了文献检索，并制作了两个表格：一个比较当前研究结果和Mayorandan等人的数据，另一个比较先前发布的建议。

3 Results

3.1 Aim 1: Overview of Current TT1 Management as Evaluated by the Survey

3.1.1 Responses to the Survey

总共有33名参与者完成了调查。开始了37项调查但未完成。由于个人提醒未能完成调查，这些调查不得不被删除。从一个中心，我们收到了两份回复，可以合并。最终，分析了32份完成的回复。

3.1.2 Center Demographics

来自16个国家的32个欧洲代谢中心提供了回复。32名参与者中，28名是儿科医生（87.5%），4名是成人医生（12.5%）。

3.1.3 Patient Demographics

32个应答代谢中心共治疗了305名TT1患者，年龄从0到41岁。不同年龄组每年门诊就诊次数有所不同。关于随访频率的回答在<1岁年龄组中差异最大。平均而言，新生儿在生命第一个月就诊两次。1岁以下、1至12岁、12至18岁的儿童每年就诊四次，成年患者平均每年有两次门诊就诊。大多数中心报告没有处理TT1患者怀孕的经验。然而，那些有经验的中心报告平均每月进行一次门诊就诊。

3.1.4 Diagnosis of TT1

大多数中心报告患者通过NBS诊断（26/32, 81.3%），而六个中心（6/32, 18.8%）报告他们的患者在缺乏NBS的情况下通过临床诊断。大多数能够获得地区或国家TT1 NBS计划的治疗中心报告其NBS计划使用SA作为TT1的生物标志物（21/26, 80.8%），而五个（19.2%）使用Tyr。新生儿检测呈阳性后最常见的第二步诊断（通常在等待结果时开始治疗）是（重复）SA测量，其次是分子遗传分析（11/26, 42.3%）。八个中心直接使用分子遗传分析（8/26, 30.7%），五个中心仅重复SA测量（有些结合肝脏、肾脏和凝血测试）（5/26, 19.2%），两个中心进行酶测定（2/26, 7.8%）。

3.1.5 Treatment of TT1 (General)

所有中心都报告使用NTBC结合Phe和Tyr限制饮食治疗他们的TT1患者。而且，他们都同意在必要时应提供肝移植。天然蛋白质摄入主要包括计算总蛋白质和/或Tyr摄入量的组合，而11个中心（11/32, 34%）使用交换法（1克蛋白质=1交换单位）。18个中心（18/32, 56.3%）在Phe浓度低的患者中补充Phe，但开始补充Phe的下限水平差异很大（20–50 μmol/L）。报告的Phe补充平均剂量在15至25 mg/kg/天之间。七个中心（7/32, 21.9%）报告了患有肾小管功能障碍需要NTBC以外治疗的患者。六个中心用维生素D补充剂治疗这些患者，要么结合碳酸钙（50%），要么结合钠或钾柠檬酸盐（50%），而一个中心仅用钠或钾柠檬酸盐治疗。

3.1.6 Treatment With NTBC

3.1.6.1 Dosing

通过NBS或临床诊断的患者使用的NTBC剂量如图所示。大多数中心（17/26, 65.4%）对通过NBS诊断和临床诊断的患者使用相同的初始NTBC剂量。九个中心（9/26, 34.6%）对临床诊断的患者使用比NBS诊断患者更高的初始NTBC剂量（高出0.5–1.0 mg/kg/天）。所有中心回应称，对通过NBS诊断和临床诊断的患者使用相同的平均维持剂量。

各中心最常用的初始NTBC剂量为1.0–1.5 mg/kg/天（NBS后和临床诊断患者均如此）。最常用的NTBC维持剂量在0.8至1.0 mg/kg/天之间。关于NTBC给药，17个中心对所有患者使用每日两次NTBC剂量（17/32, 53.1%），五个对所有患者使用每日一次剂量（5/26, 15.6%），四个在儿童期使用每日两次剂量，成年期使用每日一次剂量（4/32, 12.5%），六个在幼儿期使用每日两次剂量，随年龄增长根据患者偏好和依从性改为一次（6/26, 23.01%）。中心在随访时依赖SA和NTBC测量的组合来确定NTBC剂量，而不是PSA、5-ALA、AFP或肝脏成像。

3.1.7 Adverse Events/Observations

中心被问及关于其患者中次优NTBC治疗的临床和生化体征以及NTBC的副作用。神经系统症状和急性卟啉症发作被认为是次优NTBC治疗的最指示性临床体征，而（高）SA浓度是最指示性的生化体征。许多中心在其患者中没有遇到任何NTBC的副作用。然而，如果出现副作用，最常见的是眼科问题。为了跟踪这些眼科问题，大多数中心建议其患者每年进行一次眼科随访（20/32, 62.5%）。四个中心（4/32, 12.5%）建议每两年进行一次眼科随访，八个（8/32, 25%）建议仅在出现症状时进行眼科随访。

3.1.8 Metabolic Monitoring in TT1

结果显示，TT1主要通过频繁测量SA、NTBC、Tyr、Phe和AFP浓度的组合进行监测。测量不同代谢物的首选基质如图所示。生化参数的治疗范围下限和上限在各中心之间差异很大。然而，NTBC、Tyr和Phe最频繁的目标范围分别是30–60 μmol/L、200–400 μmol/L和30–80 μmol/L。

五个中心还报告测量5-ALA以随访TT1，九个报告了5-ALA测量的首选基质，尽管有四个报告不经常测量它。测量5-ALA的五个中心报告每6个月进行一次。只有一个中心报告定期测量卟啉原合酶活性（PSA），每6个月一次或直到正常化。三个中心报告经常测量PSA，首选基质是干血斑（DBS）、血清或血浆。

32个中心中有13个跳过了报告DBS SA（μmol/L）、尿液SA（mmol/mol肌酸酐）和血浆SA（μmol/L）浓度的实验室阈值问题。20个（20/32, 62.5%）中心使用DBS SA，其中18个报告了他们的实验室截断值，范围从0.1到7.32 μmol/L，最常报告的截断值是0.1 μmol/L。四个中心仅使用尿液SA（3个通过定性和1个通过定量GC-MS测量，截断范围<0.5–2 mmol/mol肌酸酐），13个同时使用定性尿液SA测量和定量DBS测量，两个测量血浆SA，分别使用0.01和0.163 μmol/L的截断值。

十个中心校正了血浆和DBS浓度的差异（11/32, 34.4%），使用实验室特定的校正因子，但大多数仅对Phe浓度校正这种差异。DBS Phe浓度通过1.2至1.4的校正因子转换为血浆值。

3.1.9 Frequency of Monitoring

与治疗范围一样，采样频率在各中心之间也存在很大差异。以0-4岁年龄段的采样频率为参考。中心可以指出其中心的监测频率是否以及如何随患者年龄而变化。

0-4岁年龄组所有定期监测的TT1生化标志物（NTBC/SA/Tyr/Phe和AFP）最常报告的采样频率是每3个月一次。11个中心（11/32, 34.4%）的监测频率不随年龄增长而改变，而17个中心（20/32, 62.5%）随年龄增长降低了代谢监测的频率。对于4岁及以上的患者，监测NTBC/SA/Tyr/Phe和AFP的最常报告频率是每6个月一次。一个中心仅根据代谢平衡决定监测频率。

四个中心（4/32, 12.5%）在12岁（2个）或18岁（2个）后降低了代谢监测的频率。在三个中心，AFP、Tyr和Phe测量的频率从每3个月一次减少到每6个月一次，在一个中心，NTBC、SA、Tyr和Phe测量的频率在12岁后从每月两次改为每月一次。其他参数的测量频率与>4岁患者组报告的频率相同。大多数中心（14/32, 43.8%）报告总是在相对于食物摄入的相同时间采集代谢测量样本。六个中心（6/32, 18.8%）获取过夜空腹样本，四个（6/32, 18.8%）仅在一天中的大约相同时间获取样本，另外六个（6/32, 18.8%）不在特定时间采集样本。

3.1.10 Monitoring for Hepatic Malignancy

所有中心都报告通过频繁测量AFP和超声进行肝恶性肿瘤筛查。此外，20个中心（20/32, 62.5%）还进行定期MRI以排除恶性肿瘤，通常每年一次。八个中心（8/32, 25%）仅在超声异常或AFP急剧上升时使用MRI，四个（4/32, 12.5%）根本不使用MRI。大多数中心（18/32, 56.3%）不随年龄增长降低肝恶性肿瘤监测的频率。一些报告称，频繁监测是NTBC治疗报销所要求的。六个（6/32, 18.8%）降低了通过NBS诊断的患者与临床诊断患者相比的监测频率，另外六个（6/32, 18.8%）在AFP浓度稳定时降低了监测频率，但目标AFP值不同（范围在≤3 μg/L到<12 μg/L之间）。两个中心（2/32, 6.3%）报告在患者成年后（>18岁）降低监测频率。

3.1.11 Neurocognition in TT1

绝大多数中心认为神经认知问题是TT1患者的一个问题（29/32, 90.6%），但三个中心认为这不是很大的临床兴趣（3/29, 9.4%）。九个（9/32, 28.1%）中心遇到神经认知发育有问题的患者。神经认知监测主要通过评估发育步骤和学校表现（29/31, 90.6%）以及测试IQ（19/32, 59.4%）来实现。此外，10个中心（10/32, 31.3%）偶尔进行正式的神经心理学检查，而四个（4/32, 12.5%）仅在研究基础上调查神经认知表现。

3.1.12 Pregnancy in TT1

只有五个中心报告有处理TT1患者怀孕的经验（15.6%）。所有中心（包括那些没有TT1怀孕经验的中心）被问及在NTBC治疗期间怀孕时，他们认为对母亲和胎儿最重要的（生化参数）是什么。六个中心没有填写这个问题（6/32, 18.8%）。其余的应答者回答，他们认为对母亲健康最重要的是保持SA浓度低/不可检测，而对胎儿健康最重要的是Phe浓度在目标范围内。

3.1.13 Liver Transplantation in TT1

所有中心中，18个（18/32, 56.3%）治疗了接受肝移植的患者。所有参与者中移植患者的总数为54人（54/305, 17.7%）。接受肝移植的最年轻患者为3个月大，最年长的为33岁。中心一致认为，最重要是为以下患者提供肝移植：1. 任何具有提示HCC的肝结节TT1患者，无论AFP是否升高（27/32, 84.4%），2. 任何对NTBC治疗无反应的肝功能衰竭患者（21/32, 65.6%），以及3. 任何具有肝结节且AFP升高的患者（17/32, 53%）。

3.2 Aim 2: Comparison Between Results of Mayorandan et al. and This Study

我们将我们的结果与Mayorandan等人的数据进行了比较。结果可以发现。如今更多的患者通过NBS识别（81%对比17%）。当前的NTBC剂量倾向于比2014年更低。此外，低Phe浓度和补充、神经认知发育以及怀孕现在是新出现的问题，在2014年没有讨论。

3.3 Aim 3: Alignment of Results With Previously Published Recommendations

在过去的12年里，有五篇关于TT1诊断和治疗的建议论文发表。两项研究基于其调查数据评估了基于管理的建议（Schiff等人和Mayorandan等人），一项研究基于现有文献提出建议（de Laet等人），两项研究基于该领域专家的共识小组会议提出建议（Chinsky等人和Das等人）。下面比较了所有已发布的指南。总的来说，许多建议多年来保持不变。然而，在更近的建议（2017年之后）中，越来越关注用Phe补充治疗低苯丙氨酸血症。此外，推荐的肝病监测频率随着时间的推移而减少（从早期研究的每3个月一次到最近的每年一次）。关于怀孕，早期的指南由于缺乏公布的病例和数据而没有任何建议。目前，对TT1妊娠和母乳喂养的管理显示出更多兴趣。虽然数据仍然很少，但现在有一些关于TT1妊娠和母乳喂养的建议，即在怀孕期间继续使用NTBC，但在使用NTBC时不鼓励母乳喂养。

4 Discussion

自从32年前引入NTBC以来，TT1的管理和结局已显著改善。结合向NBS早期诊断的转变，TT1患者现在可以抢先接受NTBC治疗，这在很大程度上（如果不是完全）预防了经典症状。因此，TT1患者现在能够衰老，这在以前没有肝移植的情况下被认为是不可能的，治疗目标已从危机处理转向长期护理。为评估随着年龄增长可能出现的由TT1本身或其治疗引起的并发症风险，长期随访仍然至关重要。

在这项研究中，我们评估了32个中心治疗305例TT1患者的当前欧洲实践，并将数据与Mayorandan等人2014年在168例患者中显示的数据进行了比较。我们的调查显示，尽管存在许多相似之处，但TT1的管理在欧洲代谢医疗中心之间仍然存在很大差异。最显著的是，现在更多的患者通过NBS识别，NTBC剂量比2014年低，并且关注点已从仅肝脏疾病转向长期治疗中的肝脏-神经系统症状。

对过去12年TT1建议的比较也显示出越来越强调最小化NTBC剂量、解决低苯丙氨酸血症、减少肝恶性肿瘤筛查频率，以及增加对妊娠管理、母乳喂养和神经认知结局的关注，这也反映在我们的结果中。

在进一步讨论结果之前，应提及一些局限性。尽管我们付出了努力，并非所有联系的中心都回应了调查，并且尝试从部分完成的调查中获取完整回复并不总是成功。这可能引入了无应答偏倚，可能影响研究的有效性并限制研究结果的普遍性。

查看结果，大多数TT1患者现在通过升高的DBS SA浓度通过NBS诊断，这与2014年相比是一个巨大的进步，当时只有17%的患者通过NBS识别。SA作为筛查标志物优于Tyr，因为它对TT1具有更高的阳性和阴性预测值。然而，与临床实践类似，TT1的NBS在世界范围内有所不同，特别是在分析方法和截断值方面，一些中心报告使用SA时假阳性结果高且阳性预测值（PPV）低。Van Vliet等人表明，这可能是因为患有马来酰乙酰乙酸异构酶缺乏症（MAAI-D）的儿童也被SA为基础的筛查检测到，MAAI-D似乎临床上无关紧要，并且可以通过测量尿液中升高的马来酸轻松与TT1区分开来。需要证明在DBS中测量马来酸作为二级方法是否可以提高TT1 NBS的PPV。Bouva等人最近的工作表明，将现有生物标志物与SA一起作为二级筛查标志物添加，已经显著提高了TT1 NBS的PPV。

关于治疗，当前的NTBC剂量低于10年前（0.8–1.0 mg/kg/天对比1–1.5 mg/kg/天）。一些中心在临床诊断的肝功能衰竭患者中仍使用较高的初始剂量（1.5–2.0 mg/kg/天），正如de Laet等人先前建议的那样。许多中心根据SA和NTBC浓度降低维持剂量，与最近使用最低有效剂量以维持足够NTBC和SA浓度的建议一致。NTBC监测允许将剂量调整到抑制SA所需的最低有效水平。一份病例报告显示，≥0.55 mg/kg/天的NTBC改善了临床结局（在27个月的随访和10年随访期间），而剂量<0.55 mg/kg/天导致可检测的SA浓度而没有其他异常。

大多数中心建议每日两次NTBC给药（至少在儿童期），许多中心应要求或在成人期改为每日一次以减少不依从。虽然文献没有定论，但每日两次给药可以预防NTBC的副作用，确保更稳定地抑制毒性代谢物，并可能减少所需的总剂量。NTBC的长半衰期（54小时）可能支持健康成人每日一次给药，但个体药代动力学可能不同且没有很好记录。此外，肝功能受损可能会延长NTBC的半衰期并增加毒性风险。每日两次给药导致患者的平均剂量显著降低，表明该方案可能对肝功能受损的患者特别有益。

关于随访，定期监测代谢物。SA（测量以评估TT1本身的效果并监测治疗（结合NTBC水平））、Tyr和Phe水平（测量以评估NTBC的副作用）是最定期测量的。我们研究中这些测量的频率遵循现有建议：生命第一年每月一次，五岁前每三个月一次，之后每六个月一次。NTBC水平（用于评估治疗效果）测量频率较低。原因是...