经口与经鼻气管插管路径对拔管后喉部损伤影响的比较与评论

本研究针对Meena与Gill（2025）关于拔管后喉部损伤的前瞻性研究展开评论，重点探讨了经口与经鼻插管路径在喉部损伤发生率和严重性方面的比较。评论指出原研究在“插管持续时间”定义、套囊压力监测及统计方法上存在局限性，建议通过延长插管时间模拟、套囊压力替代指标分析和非劣效性检验框架加强研究可靠性，为临床气道管理路径选择提供更科学的依据。

　　

在临床麻醉和重症监护领域，气管插管作为维持患者气道通畅的关键操作，其操作路径选择（经口或经鼻）长期存在争议。尽管两种方式均广泛用于手术麻醉和呼吸支持，但插管过程及留置期间可能对喉部黏膜造成机械性损伤，导致拔管后出现声音嘶哑、吞咽困难甚至喉狭窄等并发症。近年来，随着微创手术技术和精准麻醉管理的发展，如何减少医源性气道损伤已成为围术期医学的核心问题之一。然而，现有研究对插管路径与喉部损伤关联性的结论并不一致，部分原因在于缺乏标准化损伤评估指标、插管持续时间定义模糊以及套囊压力控制等关键变量的遗漏。

在此背景下，Meena与Gill于2025年在《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》发表了一项前瞻性研究，首次在临床医师盲法条件下对比了经口与经鼻插管后早期喉镜下的损伤表现。该研究通过实时内镜验证和 pragmatic design（实效性设计），为围术期气道管理提供了宝贵的实证数据。然而，其结论——两种路径在损伤发生率和严重性上无显著差异——引发了学术界的深入思考。Nurullah TURE的评论文章正是针对这一研究的方法学局限性和统计推断框架提出关键性质疑，旨在推动更严谨的后续研究。

本研究主要基于前瞻性队列设计，通过对拔管后患者进行系统性喉镜检查（laryngoscopy）来评估损伤类型和严重程度。研究人员在盲法条件下（即评估者不知晓插管路径）对喉部黏膜的病变进行分级记录，并统计插管操作时间、手术类型等变量。此外，研究利用临床病历回溯提取麻醉总时长和手术操作细节，但未实时监测套囊压力（cuff pressure）或其时间积分暴露量。

主要研究结果

插管持续时间定义的争议

原研究将“intubation duration”定义为从插管操作开始至成功置管的时间间隔，而非整个手术期间导管留置的总时长。TURE指出，后者才是反映黏膜压力性损伤和摩擦损伤的生理学关键剂量指标。由于套囊压力及其随时间的变化未被量化，可能导致暴露错误分类（exposure misclassification），从而稀释两种插管路径之间的真实差异。

混杂因素控制不足

插管路径选择依赖于手术指征和麻醉医师偏好，属于典型的“confounding by indication”（指征混杂）。原研究样本量较小，中重度损伤事件稀少，常规多变量模型难以平衡手术术野、患者体位、器械使用（如Magill forceps）及操作者经验等因素的干扰。因此，无统计学显著性（p>0.05）并不等价于临床等效性。

统计推论的局限性

TURE强调，原研究未预设非劣效性界值（non-inferiority margin），也未使用倾向评分匹配（propensity score matching）或逆概率处理加权（IPTW）等方法来缓解选择偏倚。建议后续分析应基于总插管时间、套囊压力代理变量及平衡后的队列比较，并配合95%置信区间（95% CI）估计效应量，才能得出更可靠的结论。

结论与讨论

TURE的评论并未否定原研究的价值，而是为其方法学优化提供了明确方向。首先，插管相关喉部损伤的机制核心在于黏膜缺血（mucosal ischemia）和接触性创伤，这两者均与套囊压力-时间积分和总插管时长密切关联。忽略这些变量可能导致研究结论偏向“无差异”，从而掩盖不同插管路径在特定临床场景下的优劣。其次，在观察性研究中，统计推论的严谨性需通过非劣效性框架和混杂控制方法来增强，而非依赖单一p值判断。

该评论的意义在于呼吁围术期气道研究向更精细化、生理驱动化的方向发展。例如，通过模拟不同套囊压力范围（如20-30 cmH₂O）的敏感性分析，或结合术中实时压力监测技术，可更准确评估插管路径的损伤风险。此外，明确“临床意义差异”的界值（如绝对风险差≤10%）有助于将统计学结论转化为临床决策依据。

总之，Meena与Gill的研究为喉部损伤的前瞻性评估提供了重要模板，而TURE的批判性解读则强调了方法学严密性和生理学合理性在临床研究中的核心地位。未来研究若能整合总插管时间、套囊压力动力学及高级统计方法，将更有力指导临床医生在经口与经鼻插管之间的选择，最终降低医源性气道损伤的发生率。