超越吸收不良：乳糖不耐受诊断中症状评估的重要性——来自特异性症状评估工具aCPQ的启示

本综述强调，乳糖吸收不良（LM）并非症状发生的可靠预测指标，近半数症状阳性患者（LS+）并无吸收不良。研究通过成人碳水化合物感知问卷（aCPQ）系统评估症状，揭示乳糖诱发症状与果糖敏感性及肠脑互动障碍（DGBI）的显著关联，呼吁临床诊断需结合氢呼气试验（H2BT）与标准化症状评估。

　　

背景

乳糖吸收不良是一种全球普遍存在的现象，由乳糖酶缺乏引起，传统上常与乳糖不耐受症状混为一谈。近年研究表明，吸收不良与症状发生并非必然因果。欧洲指南明确区分二者：乳糖吸收不良指小肠对乳糖的不完全吸收，而乳糖不耐受指摄入乳糖后出现腹胀、腹痛、恶心、腹泻等胃肠道症状。许多吸收不良者并无症状，而症状严重程度个体差异显著。

方法

本研究对753例连续就诊的肠脑互动障碍（DGBI）患者进行氢呼气试验（H₂BT），并采用经过验证的成人碳水化合物感知问卷（aCPQ）评估乳糖诱发症状。乳糖吸收不良（LM+）定义为呼气氢浓度较基线升高>20 ppm，乳糖诱发症状（LS+）定义为视觉模拟量表（VAS）评分增加>20 mm。547例患者还接受了果糖敏感性评估。

结果

40.9%患者存在LM+，55.4%报告LS+。值得注意的是：

• •

  45.3%的症状患者无吸收不良（LM?）

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  26.0%的吸收不良者无症状（LS?）

  LS+患者果糖敏感性显著更高（45.2% vs. 24.2%，p<0.001）

  DGBI在LS+患者中的分布相似，与是否吸收不良无关

  功能性消化不良和肠易激综合征（IBS）在LS+患者中更常见，无论是否存在吸收不良

症状特征分析显示：

LM+的LS+患者症状负担显著更高（总负担148.5±88.6 mm vs. 80.3±56.2 mm）

腹痛、腹胀、胃肠胀气和腹泻在LM+的LS+患者中更严重且更常见

恶心症状在两组LS+患者中无显著差异

氢呼气试验预测症状的效能有限：

敏感性54.6%，特异性76.2%

阳性预测值74.0%，阴性预测值57.5%

阳性似然比2.29，阴性似然比0.60

果糖敏感性与乳糖症状的关联

LS+患者果糖敏感性显著高于LS?（45.2% vs. 24.2%）

这种关联与乳糖吸收状况无关

L(S+M?)组果糖敏感性达48.2%，与L(S+M+)组（42.8%）无显著差异

LS?组果糖敏感性普遍较低，无论吸收状况如何

肠脑互动障碍的分布

IBS症状严重程度评分（IBS-SSS）在各组间无显著差异

功能性消化不良和便秘在LS+组更常见

功能性腹泻在LS+组较少见

症状预测因素

多因素逻辑回归显示：

乳糖吸收不良（LM+）是LS+的强预测因子（OR=5.37）

果糖敏感性（FS+）独立预测LS+（OR=2.84）

果糖吸收不良与症状呈负相关（OR=0.62）

年龄、性别、IBS等功能性肠病不是独立预测因素

讨论

本研究结果挑战了依赖呼气试验作为乳糖不耐受主要诊断工具的传统观念。近半数症状患者无吸收不良，而四分之一吸收不良者无症状，表明症状产生机制超出结肠发酵范畴。

可能机制包括：

内脏高敏感：即使少量气体产生或轻度扩张也可引起显著不适

肠道微生物组：影响发酵过程、组胺等介质产生和免疫反应

小肠对乳糖的渗透压反应引起液体流入

甲烷产生导致的氢非排泄（但本研究显示其影响有限）

果糖敏感性与乳糖症状的强关联支持内脏高敏感在症状发展中的作用。DGBI的相似分布模式提示共同的潜在机制。

临床意义

提出"乳糖敏感性"新概念：指标准化乳糖挑战后出现可重复的、负担性胃肠道症状，无论吸收状况如何。

诊断应包括：标准化乳糖挑战、使用aCPQ等工具进行症状评估、记录负担性症状反应

治疗策略不应仅基于呼气试验结果，而应考虑症状负担

无负担性症状的吸收不良者可能不需要严格限制乳糖摄入

局限性与未来方向

缺乏安慰剂对照无法排除反安慰剂效应

未评估焦虑、疾病行为等心理因素

未研究肠道通透性、炎症等机制性生物标志物

aCPQ的20 mm截断值需进一步验证

部分患者未测量甲烷，但数据显示其影响有限

未来研究应探索非吸收者症状产生的机制，开发针对生理和感知成分的治疗策略，并通过功能评估（如小肠容积或传输时间）进一步阐明碳水化合物症状的机制。

结论

乳糖吸收不良不能可靠预测症状发生，临床诊断需要结合标准化症状评估。乳糖诱发症状常独立于吸收不良存在，与果糖敏感性和DGBI密切关联。提出"乳糖敏感性"新定义，强调将验证的症状评估纳入诊断实践对准确诊断和个性化管理至关重要。