中性粒细胞减少症对急性呼吸衰竭危重患者临床结局的影响：一项回顾性队列研究

本研究针对中性粒细胞减少症（Neutropenia）在急性呼吸衰竭（ARF）危重患者中的预后意义不明确的问题，开展了一项大规模回顾性队列研究。通过对2412例患者的分析发现，ICU入院时存在中性粒细胞减少（ANC<1.5×109/L）的患者医院死亡率显著增高（调整后HR=1.27），尤其在非癌症患者中风险更高（HR=3.08）。研究证实SOFA评分是中性粒细胞减少患者死亡的独立预测因子，为危重患者风险分层和管理策略优化提供了重要依据。

　　

在重症监护室的生死战场上，急性呼吸衰竭（ARF）是最常见的危重病症之一，而中性粒细胞减少症就像是一个隐藏的"定时炸弹"。中性粒细胞作为人体免疫系统的第一道防线，其数量异常减少（绝对值计数ANC<1.5×10⁹/L）究竟会给危重患者带来怎样的影响？这个问题长期以来困扰着重症医学界的专家们。

尽管先前的研究已经注意到白细胞减少与不良预后的关联，但专门针对中性粒细胞减少在ARF患者中作用的研究却十分有限，且存在明显争议。更值得注意的是，现有研究大多集中在癌症患者群体，特别是那些因化疗导致中性粒细胞减少发热的患者。而对于非癌症人群、免疫正常患者，以及临床上更常见的轻度至中度中性粒细胞减少，我们几乎一无所知。这种认知空白可能导致临床医生低估了中性粒细胞减少的严重性，从而影响治疗决策和患者预后。

为了解决这一重要临床问题，来自韩国忠安大学光明医院的研究团队开展了一项大规模回顾性队列研究，成果发表在《Pulmonary Therapy》上。研究人员通过分析2019年1月至2023年12月期间入住三级医疗中心ICU的2412例ARF成人患者数据，系统探讨了中性粒细胞减少与患者死亡率之间的关联，并深入分析了不同亚组患者的风险差异。

研究团队采用回顾性队列研究设计，数据来源于机构临床数据仓库DARWIN-C。主要纳入标准为需要呼吸支持的ARF成人患者，包括接受有创机械通气（IMV）超过12小时，或需要高流量鼻导管（HFNC）、无创通气（NIV）且氧合指数（PaO₂/FiO₂）低于300或SpO₂/FiO₂低于315持续1小时以上的患者。排除标准包括有放弃复苏（DNR）指令、术后入院以及心源性因素导致的呼吸衰竭。中性粒细胞减少定义为ICU入院时ANC<1.5×10⁹/L。使用多变量Cox比例风险模型评估中性粒细胞减少与结局的关联，并进行亚组分析和风险因素评估。

患者基线特征

研究共纳入2412例ARF患者，其中411例（17.0%）在ICU入院时存在中性粒细胞减少。与无中性粒细胞减少的患者相比，中性粒细胞减少患者更年轻（64.0岁 vs 66.0岁），病情更严重，SOFA评分更高（10.0 vs 6.0）。两组性别分布相似（男性62.3% vs 62.5%）。中性粒细胞减少患者中 sepsis相关ARF更常见（56.4%），而无中性粒细胞减少患者中肺部原因导致的ARF更常见（44.1%）。糖尿病和血液系统/肿瘤恶性肿瘤在中性粒细胞减少患者中更常见，而COPD、心力衰竭、高血压、慢性肾病和中风在无中性粒细胞减少患者中更常见。实验室检查显示，中性粒细胞减少患者具有更明显的炎症和器官功能障碍标志物。

ICU管理和器官支持

中性粒细胞减少患者更频繁接受皮质类固醇治疗（84.9% vs 60.4%），更常使用HFNC作为初始呼吸支持（49.7% vs 41.4%），但较少使用ECMO（1.5% vs 4.0%）。血管活性药物使用率更高，且前三天的累积液体平衡更为正性。

临床结局

中位随访18.0天，中性粒细胞减少与显著更高的死亡率相关。ICU死亡率（48.0% vs 18.9%）和医院死亡率（60.1% vs 28.3%）均显著增高。多变量分析调整后，中性粒细胞减少仍与ICU死亡率（aHR 1.48）和医院死亡率（aHR 1.27）独立相关。

亚组分析

中性粒细胞减少与医院死亡率的关系在疾病严重程度更高的患者中更为明显。按SOFA分层显示调整后HR呈剂量依赖性增加。癌症状态存在显著交互作用，非癌症患者中关联更强（aHR 3.08 vs 1.48）。

中性粒细胞减少患者医院死亡率的危险因素

多变量Cox分析显示，SOFA评分是中性粒细胞减少患者医院死亡率的独立预测因子（aHR 1.15）。其他因素如CRRT、血管活性药物使用和正性液体平衡也与死亡率相关。

本研究证实，ICU入院时的中性粒细胞减少是ARF患者死亡率增加的独立危险因素，特别是在非癌症患者中风险更高。这一发现挑战了传统观念，即中性粒细胞减少主要关注癌症患者，强调了在更广泛危重人群中识别和管理这一状况的重要性。

SOFA评分作为中性粒细胞减少患者死亡的强预测因子，为临床提供了实用的风险评估工具。这一发现具有重要临床意义，因为它提示医生可以通过常规可得的临床参数快速识别高风险患者，从而及时调整治疗策略。

研究结果还揭示了中性粒细胞减少患者独特的临床特征和管理模式。这些患者更年轻但病情更重，更多因sepsis导致ARF，更常接受皮质类固醇和HFNC治疗，但较少使用ECMO。这种管理差异可能反映了临床医生对中性粒细胞减少患者侵入性治疗的态度，也可能与这些患者的基础病理生理状态有关。

值得注意的是，中性粒细胞减少在非癌症患者中与死亡风险的关联特别强（HR 3.08），这提示在这种人群中，中性粒细胞减少可能反映了更严重的骨髓抑制、免疫失调或未被识别的潜在疾病。这一亚组分析结果为未来研究指明了重要方向。

研究的临床意义在于强调了对于伴有中性粒细胞减少的ARF患者，需要更加积极的监测和支持治疗。特别是对于非癌症患者，临床医生应提高对中性粒细胞减少的警惕性，及时识别并干预可能的不良预后。

然而，研究也存在一些局限性。单中心设计可能限制结果的普遍性；中性粒细胞减少的病因和持续时间未系统评估；粒细胞集落刺激因子的使用影响未分析；以及APACHE评分等严重度指标缺失。这些限制为未来研究提供了改进方向。

总之，这项研究填补了关于中性粒细胞减少在危重患者中预后意义的重要知识空白，特别是在非癌症人群中的高风险性为临床实践提供了新见解。研究结果支持将中性粒细胞减少纳入危重患者风险评估体系，并为开发针对这一人群的特定管理策略奠定了证据基础。未来需要多中心前瞻性研究来验证这些发现，并探索改善中性粒细胞减少危重患者预后的具体干预措施。