综述：电视辅助胸腔镜手术中患者术中通气策略的叙述性综述

本综述系统评估电视辅助（VATS）及机器人辅助（RATS）胸科手术中肺保护性通气策略的应用价值。研究发现，采用中等潮气量（VT, 5–8 mL/kg PBW）联合中等PEEP（5–8 cmH2O）可改善术中氧合与呼吸力学，但降低术后肺部并发症（PPCs）的证据仍不充分。驱动压力导向的PEEP滴定、压力控制通气（PCV）模式及非术侧肺氧合策略展现潜在优势。特定手术中双肺通气（TLV）可行性获初步验证。目前证据等级较低，亟需大样本RCTs明确最佳通气策略。

　　

引言

随着微创胸外科技术的快速发展，电视辅助胸腔镜手术（VATS）和机器人辅助胸腔手术（RATS）已取代传统开胸手术，成为非小细胞肺癌等胸科疾病的主流术式。尽管微创技术显著降低了手术创伤，仍有高达10%的患者面临术后并发症风险，其中肺部并发症（PPCs）发生率约为13–20%，成为影响患者预后的重要因素。为获得清晰手术视野，单肺通气（OLV）仍是胸科手术麻醉的常规技术，但同时也带来术中低氧血症、呼吸机相关性肺损伤（VILI）及气道管理等挑战。本文旨在系统评估VATS/RATS术中通气策略对患者生理指标及术后结局的影响。

保护性通气策略

手术中OLV会导致通气/血流比例失调和呼气末肺容积减少，进而引发低氧血症和VILI风险。保护性通气策略（PVS）通过设定适宜呼气末正压（PEEP）和低潮气量（VT）维持气体交换、减少肺不张并预防依赖肺过度扩张。该策略在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中证据明确，但在胸科手术中的应用仍存争议。

多项研究显示，采用中等VT（5–8 mL/kg预测体重）联合PEEP 5–8 cmH₂O可改善术中氧合和呼吸力学，并降低炎症标志物（如TNFα、IL-6）水平。然而，大样本研究未观察到PVS对PPCs发生率的显著改善。值得注意的是，将VT进一步降低至4 mL/kg虽可减少肺组织含水量，但未带来临床结局差异。术中联合肺复张操作（RM）可进一步提升氧合与肺顺应性，但近期多中心RCT显示，与常规通气相比，PVS联合RM并未降低术后并发症发生率（28.5% vs 30.8%）。目前证据表明，PVS可改善生理指标，但对临床结局的积极影响仍需高级别研究验证。

PEEP选择

PEEP的合理设定是OLV管理中的核心争议点。过高PEEP会升高肺血管阻力、减少静脉回流、增加分流和驱动压力，反而加重肺损伤；而过低PEEP则导致氧合不足和肺萎陷。研究表明，基于呼吸系统顺应性或驱动压力个体化滴定PEEP（通常约8 cmH₂O）优于固定PEEP或氧合导向策略。

比较不同PEEP设定方式的研究发现，顺应性导向的滴定策略可获得更低的驱动压力及更高的肺顺应性，且不影响血流动力学。驱动压力导向的通气策略（VT 6 mL/kg + RM + 个体化PEEP）可将术后肺炎或ARDS发生率从15%降至6.9%，凸显其临床潜力。因此，当前证据支持以驱动压力或肺顺应性为指导进行PEEP滴定，以实现最佳生理与临床结局。

容量控制与压力控制通气模式

通气模式选择涉及VCV（容量控制通气）与PCV（压力控制通气）或PCV-VG（压力控制容量保证）的比较。PCV通过减速气流波形改善通气分布和肺泡复张，可能更利于氧合。临床研究显示，PCV能降低气道峰压、减少炎症介质释放（如TNFα、IL-6），并增加抗炎因子IL-10水平，提示其具有降低VILI风险的潜力。

然而，在采用相同低VT（6 mL/kg）及PEEP设置时，VCV与PCV在术中氧合、术后氧合指数及PPCs发生率方面无显著差异。由于现有研究多使用较高VT（8–9 mL/kg），且缺乏针对临床结局的高质量比较，目前无法推荐首选通气模式。PCV在减少炎症反应方面的优势值得关注，但需进一步研究证实。

气体交换与特殊手术通气策略

OLV期间气体交换效率始终低于双肺通气（TLV）。研究尝试通过非术侧肺应用持续气道正压（CPAP）、低频通气或高频正压通气（HFPPV）改善氧合，其中HFPPV效果优于CPAP，但CPAP提供更佳手术视野。容许性高碳酸血症（PaCO₂ 50–60 mmHg）可提升氧合并未增加PPCs风险，其机制可能与调节肺血管张力及促进缺氧性肺血管收缩有关。

在特定手术中，TLV展现出替代OLV的潜力：

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  肺大疱切除：TLV（VT 4–5 mL/kg，呼吸频率15–23次/分）安全可行，且缩短麻醉准备时间；

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  微创食管切除术（MIE）：TLV联合人工气胸可改善术中呼吸功能、减少出血及手术时间，PPCs无显著增加；

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  胸腺切除术：TLV与OLV结局相似，但证据有限。

结论

当前证据表明，VATS/R术中保护性通气策略可改善术中生理指标，但对降低PPCs的作用尚未明确。驱动压力导向的PEEP滴定、PCV模式及非术侧肺氧合策略具有应用前景。TLV在部分胸科手术中可行性获初步验证，但需更多研究优化技术参数。未来需开展大样本RCTs以确立可改善患者结局的最佳通气策略。