美国退伍军人事务部患者未控制痛风对医疗资源使用与健康结局的影响研究

本研究针对痛风治疗指南不统一导致的临床实践差异问题，通过分析美国退伍军人事务部(VA)系统2016-2022年331,664例痛风患者数据，发现42%患者存在未控制痛风（sUA>8 mg/dl或痛风石）。未控制痛风患者呈现更高急诊就诊率(55% vs 38%)、住院率(47% vs 37%)和专科就诊需求，提示需加强目标治疗策略和风湿科转诊。

　　

痛风作为一种炎症性关节炎，在美国影响着约5%的人口，而在退伍军人事务部(VA)医疗系统中患病率高达6%，且自2012年以来呈持续上升趋势。当痛风得不到有效控制时，会导致慢性疼痛、功能障碍、医疗需求增加以及不良健康结局。目前临床实践面临的重要挑战在于三大指南（美国医师学会ACP、美国风湿病学会ACR、欧洲抗风湿病联盟EULAR）存在治疗策略分歧：ACR推荐采用"治疗至目标"策略（target sUA<6 mg/dl），ACP主张"避免症状"的共享决策模式，而EULAR则强调对频繁发作患者进行尿酸监测。这种指南差异导致临床管理的不一致性，可能增加患者长期并发症风险。

为深入评估未控制痛风对医疗系统的影响，研究人员利用VA电子健康记录(EHR)数据开展了大规模回顾性队列研究，覆盖2016-2022年间全美及属地的VA医疗系统患者。研究近日发表在《Rheumatology and Therapy》期刊。

研究采用的关键技术方法包括：1)基于ICD-10编码(M10/M1A)的患者识别与队列构建；2)利用VA全国性EHR系统获取 demographics、临床诊疗、实验室检测(sUA)及药学数据；3)多变量逻辑回归模型分析医疗资源使用与健康结局的关联因素；4)统计调整涵盖年龄、性别、肾脏疾病、糖尿病并发症等协变量。

研究结果

人群特征：在331,664例符合标准的痛风患者中，42%(138,068例)达到未控制痛风标准（sUA>8 mg/dl或存在痛风石）。未控制组年龄更轻(平均64 vs 70岁，p<0.01)，非裔美国人比例更高(27% vs 17%)，肾脏疾病(29% vs 21%)和肥胖(BMI≥30;50% vs 43%)患病率显著更高。

医疗资源利用：未控制痛风患者专科就诊率显著更高：足病科(38% vs 30%)、风湿科(24% vs 9%)、肾病科(24% vs 12%)（均p<0.01）。急诊就诊(55% vs 38%)和住院需求(47% vs 37%)也显著增加。

治疗模式：别嘌呤醇是最常用降尿酸药物(ULT)，使用率从2016年60%升至2022年70%，而非布司他使用率从7%降至4%。79%痛风患者接受ULT治疗，但仅24%曾就诊风湿科。

多变量模型分析：调整混杂因素后，未控制痛风与以下结局显著相关：风湿科就诊(OR=2.94)、肾病科就诊(OR=2.06)、急诊就诊(OR=1.72)、痛风发作(OR=3.10)和死亡率升高(OR=1.17)。年龄<65岁、男性、合并肾脏疾病和糖尿病并发症是不良结局的独立预测因素。

研究结论与意义

本研究揭示VA系统中近半数痛风患者处于未控制状态，且这类患者承受着更大的医疗负担和更差的健康结局。关键发现表明：1)当前ULT使用率虽高但控制率不理想，提示药物剂量优化或治疗依从性可能存在问；2)风湿科专科参与度不足(仅24%)与指南推荐存在差距；3)未控制痛风与肾脏疾病、糖尿病并发症等共病密切相关，需多学科协同管理。

研究成果具有重要临床与实践意义：首先为整合医疗系统中的痛风管理提供了真实世界证据支持，证实采用"治疗至目标"策略的必要性；其次指出通过增加风湿科转诊和采用新型治疗方案（如聚乙二醇化尿酸酶pegloticase联合甲氨蝶呤方案）可能改善难治性痛风结局；最后强调了在指南分歧背景下建立标准化痛风管理路径的紧迫性。该研究为优化退伍军人群体痛风管理策略提供了数据支撑，对全球慢性病管理系统具有借鉴价值。