特质情绪调节作为慢性压力期间心理健康与物质使用的预测因子：对美国退伍军人的纵向分析

本研究通过纵向追踪188名9/11后退伍军人，揭示了特质情绪调节（ER）和疫情前情绪状态在COVID-19大流行期间对心理健康和物质使用的预测作用。研究发现疫情相关痛苦（COVID-related distress）是情绪调节困难影响酒精使用、镇静剂使用和心理健康的显著中介因子（p < 0.05），而情绪灵活性（FREE）未显示显著效应。研究强调了针对急性痛苦和情绪调节技能进行早期干预的重要性。

　　

引言

个体应对应激性生活事件的方式，特别是对慢性压力的反应，会显著影响心理健康状态。脆弱性-应激模型表明，心理病理学存在多重风险因素，特质认知或心理特征可能与后续应激源相互作用增加脆弱性。情绪调节（Emotion Regulation, ER）作为压力暴露影响健康的重要机制，可能通过塑造对后续应激源的情绪反应来影响心理病理学发展。这种现象在美军退伍军人群体中尤为关键，因为他们相比平民具有更高的应激事件暴露水平，且普遍存在情绪调节困难。

COVID-19大流行在全球范围内造成了持续性的心理痛苦。疫情相关的疾病威胁、防护设备短缺、不确定性、丧亲之痛以及社会隔离和经济压力等因素共同导致了心理健康和幸福感问题。类似情况也存在于自然灾害事件中，例如1989年洛马普列塔地震和大规模洪水事件中的研究都发现情绪调节与心理健康症状存在跨截面和前瞻性关联。

现有研究表明，疫情期间心理健康症状（如焦虑、抑郁、失眠、感知压力）和物质使用的加剧可能存在脆弱性和保护性因素。英国退伍军人的研究发现虽然心理健康障碍没有变化，但酒精使用量从疫情前到疫情后有所增加，这可能是一种应对 pandemic-related factors的尝试。此外，先前存在心理健康障碍和症状的个体在疫情期间可能出现症状恶化。

有效的情绪调节和情绪灵活性对于理解长期应激源（如COVID-19大流行）期间的心理健康和物质使用具有重要意义。情绪调节泛指调节情绪反应的能力，而情绪灵活性（emotional flexibility）则指根据情境增强或抑制情绪表达的能力。研究表明，情绪调节困难与创伤后应激症状、冲动性攻击、抑郁和危险行为冲动相关，而情绪灵活性则与长期适应性和恢复力相关。

方法

参与者

本研究数据来源于第三次波浪的纵向队列研究，对象为9/11恐怖袭击后在伊拉克和阿富汗战争中服役的美军退伍军人。研究对女性退伍军人（占29%）和有心理健康诊断记录的个体进行了过度抽样。从父研究中筛选出272名合格参与者，其中189人同意参与本次为期8个月的在线子研究，最终样本量为188人。参与者平均年龄为46.96岁（SD = 9.19），平均受教育年限为14.90年（SD = 2.33）。样本中70.21%为男性，29.25%为女性，0.53%为跨性别者。种族构成方面，59.57%为白人，36.17%为黑人/非洲裔美国人，2.66%为夏威夷/太平洋岛民，1.06%为亚裔，11.70%为其他种族。13.83%自认为西班牙裔/拉丁裔。收入分布显示，21.81%年收入为30,000-44,999美元，21.81%为45,000-59,999美元。65.43%有心理健康诊断史，6.92%有酒精或物质使用诊断史，83.51%有战斗暴露史。

程序

研究招募于2020年6月/7月进行，为期8周。参与者在提供知情同意后立即通过在线调查平台完成首次评估，随后在四个月间隔的时间点完成类似调查（子研究T1-T4）。当地机构审查委员会批准了本研究，参与者获得了时间补偿。

测量工具

基线情绪调节

情绪调节困难采用16项情绪调节困难量表（Difficulties in Emotion Regulation Scale-16, DERS-16）测量，该量表评估个体管理困难情绪的能力，采用5点计分（1 = "几乎从不" 到 5 = "几乎总是"），总分计算所有项目得分（Cronbach's α = 0.97），高分表示更大的情绪调节困难。

情绪灵活性采用情绪表达灵活调节量表（Flexible Regulation of Emotional Expression, FREE）测量，该量表评估增强或抑制情绪表达的能力，包含16个项目，采用6点计分（1 = "不能" 到 6 = "非常能"）。本研究使用灵活性总分（Cronbach's α = 0.89），高分表示更大的灵活性。

公共卫生紧急事件相关因素

使用95项冠状病毒健康影响调查V0.2（Coronavirus Health Impact Survey V0.2, CRISIS）评估COVID-19导致的生活变化。研究使用了情绪子量表，在T1时评估"疫情爆发前3个月"（疫情前情绪）和"自从疫情爆发以来"的情绪状态，在三个随访时间点（T2-T4）评估"过去2个月"的情绪状态（当前痛苦，称为疫情相关痛苦）。还考察了媒体使用（包括每日电视、社交媒体和视频游戏使用，范围0-4）和睡眠（单项问题关于每晚睡眠，范围1-4）。

心理健康

参与者使用美国国立卫生研究院患者报告结局测量信息系统（NIH Patient-Reported Outcomes Measurement Information System, PROMIS）的两项测量评估整体心理健康，采用5点计分（1 = "从不" 到 5 = "总是"），项目得分相加，高分表示更好的心理健康（Cronbach's α 范围为0.82-0.88）。参与者还报告了是否有专业人员诊断过情绪或心理健康问题（如抑郁或焦虑）或酒精/药物问题（是/否）。

物质使用

参与者完成CRISIS的7项子量表作为COVID-19相关物质使用的测量。每项评估一种物质使用类型（如酒精、镇静剂或安眠药、大麻、阿片类药物、香烟、电子烟或其他药物），采用5点计分（1 = "完全没有" 到 5 = "经常"），在T1时评估"自从疫情爆发以来"，在T2-T4评估"过去2个月"。由于某些项目认可度较低，本研究仅分别考察了酒精、大麻、香烟、镇静剂或安眠药的使用。

数据分析

使用R版本4.1.3进行分析，使用brms包版本2.17.0拟合所有模型。采用贝叶斯多元多级模型估计预测变量与结果变量之间的关联，以及提出的中介变量的间接效应。由于使用了随时间重复测量（第1级）嵌套在每个参与者内（第2级），考虑了多级模型。所有模型包括随机截距和随机斜率。使用高斯分布用于心理健康结果，使用累积分布和probit链接的序数模型用于物质使用变量。所有连续变量（结果和预测变量）均以均值为中心并缩放到1个标准差。

结果

疫情相关痛苦、心理健康和物质使用之间的关联

第一个模型考察了COVID相关痛苦与心理健康随时间的关系。使用同一时间点和前一时间点（即滞后情绪状态/痛苦）的当前痛苦预测酒精、香烟、大麻、镇静剂和心理健康，控制了时间、性别、年龄、心理健康病史和物质使用史的影响。

描述性分析显示，在研究过程中，心理健康和物质使用几乎没有明显的平均趋势变化，表明这些结果测量并未 uniformly 改善或恶化。就协变量而言，年龄仅与大麻使用相关，性别与香烟使用相关。然而，有心理健康病史与心理健康下降0.49个标准差（95%置信区间[0.30, 0.68]）和镇静剂潜在分布增加2.25个标准差[1.16, 3.46]相关。有酒精或物质使用问题诊断史与酒精潜在分布增加1.63个标准差[0.00, 3.27]相关。

虽然结果随时间没有一致变化，但参与者在基线时各结果存在相当大的变异性，表现为模型中的可变截距。随时间轨迹的变异性（即个体物质使用或心理健康在四个时间点的变化）由可变斜率估计，以标准差为单位。心理健康和酒精随时间变化较小，但香烟、大麻和镇静剂的变异性更大。这种变异性表明，虽然样本中没有观察到一致的时间变化，但参与者的变化率存在差异。随机截距和随机斜率不相关。

由于模型同时包括当前和先前的COVID相关痛苦测量，可以评估当前情绪与先前情绪水平的关联。如表2所示，当前COVID相关痛苦水平与所有结果存在显著关联，更多的疫情相关负面情绪体验与更多的酒精、香烟和镇静剂使用以及心理健康下降相关。大麻也呈预期方向，但估计值变异性更大。当考虑先前痛苦水平对当前痛苦水平的影响时，出现了不同的模式。唯一显著关联的是心理健康，即一个时间点的更大疫情相关痛苦在考虑当前痛苦后，前瞻性地与下一个时间点更差的心理健康相关。

特质情绪调节和疫情前情绪对COVID-19相关情绪和结果的影响

第二个目标考察了特质情绪调节和疫情前情绪在预测酒精、香烟、大麻、镇静剂和心理健康中的作用，同时考虑COVID相关痛苦、媒体使用和睡眠作为潜在中介因子。因此，可以查看特质情绪调节和疫情前情绪的直接效应、通过当前COVID相关痛苦、媒体使用和睡眠的间接效应以及预测因子组合的总效应（结果如表3所示）。

该模型包括年龄、性别、心理健康诊断史、酒精使用障碍诊断史以及基线时本地住院人数的协变量。就协变量而言，年龄仅与大麻使用相关，性别与香烟使用相关。与先前模型类似，有心理健康病史与更差的心理健康和与无心理健康问题者相比镇静剂潜在分布增加相关。有酒精或物质使用问题诊断史与有物质使用问题诊断者相比酒精潜在分布增加相关。住院人数与任何结果无关。

对于心理健康，观察到情绪调节（-0.09 [-0.19, -0.001]）和疫情前情绪（-0.20 [-0.27, -0.14]）的直接效应，即更大的情绪失调和疫情前更负面的情绪状态与更差的心理健康相关。更大的情绪失调与更大的COVID相关痛苦（0.21 [0.10, 0.32]）相关，但与媒体使用（0.04 [-0.12, 0.21]）或睡眠（-0.08 [-0.58, 0.42]）无关。疫情前情绪与更大的COVID相关痛苦（0.45 [0.33, 0.56]）和更少的睡眠时间（-0.84 [-1.42, -0.31]）相关，但与媒体使用无关（-0.12 [-0.28, 0.04]）。通过当前COVID相关痛苦仅观察到情绪调节和疫情前情绪的间接效应。基线时更大情绪失调或T1时更大疫情前负面情绪的个体更可能具有更大的当前COVID相关痛苦，而该中介因子与更差的心理健康、更多酒精使用、更多大麻使用和更多镇静剂/安眠药使用相关。未发现情绪灵活性作为预测因子或香烟作为结果的显著发现。

讨论

本研究旨在进一步了解特质情绪调节和急性情绪反应在美军退伍军人长期压力期间对心理健康和幸福感的影响。通过考察疫情前特质情绪调节测量和当前COVID相关痛苦在COVID-19大流行第一年对心理健康和物质使用的作用，为确定先前情绪调节对这些结果的影响提供了独特机会。

第一个目标是考察COVID相关痛苦（即疫情期间负面情绪体验）、心理健康和物质使用之间的关系。在同一时间点，更大的COVID相关痛苦与更差的心理健康和更多物质使用（包括酒精、香烟和镇静剂）相关。然而，在滞后模型中，较早时间点的COVID相关痛苦与未来心理健康更密切相关，但与未来物质使用无关。这种模式表明个体在特定时间点的感受与同一时间点的心理健康和物质使用相关。然而，给定时间点的当前痛苦与未来心理健康相关，但与未来物质使用无关。一种可能解释是物质使用可能更具情境性，使用动机更显著受个体情绪和情绪急性不适水平影响。相比之下，心理健康可能更大程度受长期过程影响，心理健康症状随着个体经历持续痛苦而逐渐积累。

疫情开始时，普遍存在对心理健康恶化和物质使用的担忧。与其他研究和荟萃分析类似，未检测到子研究过程中心理健康、酒精使用、镇静剂使用、大麻或香烟使用的一致变化。一些先前研究报道英国退伍军人相比疫情前酒精使用增加，但本研究在疫情相关关闭开始约3个月后开始，未测量更接近疫情开始时期。除了随时间无全局变化（如恶化或改善）外，结果表明有预先存在心理健康和物质使用障碍的个体随时间具有最易受伤害性，容易出现更差的心理健康和增加的酒精使用。需要更多关于退伍军人特异性增加酒精使用风险相关因素的研究，但提出在已经使用酒精或其他物质应对的个体中存在最大脆弱性。

第二个目标是考察压力前情绪调节水平对心理健康和物质使用的作用。使用了两个情绪调节测量：全球情绪调节困难和情绪灵活性，测量收集于疫情开始约2年前，以及在T1收集的压力前情绪评分。还基于先前研究考察了睡眠、媒体使用和当前COVID相关痛苦的中介作用。发现了情绪调节困难和疫情前情绪对心理健康的直接效应证据，表明个体基线调节情绪的能力以及进入疫情时的心理状态是疫情期间心理健康的预测因子。此外，有更一致的间接效应证据，即情绪调节困难和更差的疫情前情绪预测更大的当前COVID相关痛苦，进而预测更低的心理健康和更多酒精、大麻和镇静剂使用。这些发现与其他研究一致，发现COVID相关担忧是疫情期间情绪调节 facets 与酒精使用关联的途径。一项研究发现COVID-19相关压力与情绪调节在心理健康关系中的相互作用，可能为未来研究提供潜在途径。

睡眠或媒体使用未作为关联的中介因子出现。本研究考察了睡眠数量，仅发现疫情前痛苦与较少睡眠相关。其他研究支持睡眠质量与COVID-19期间焦虑/抑郁的关联，因此未来研究可能考虑睡眠质量或对睡眠干扰的敏感性，而不是总小时数。此外，媒体测量包含各种媒体——每日电视、社交媒体和视频游戏使用。进一步研究考察疫情相关新闻的具体消费或使用社交媒体或视频游戏作为回避应对策略可能阐明关联。

跨模型未发现与情绪灵活性的关联。重要的是考虑这一发现在完全调整模型背景下出现，代表独立于全球情绪调节困难的情绪灵活性部分。情绪调节困难测量捕捉体验负面情绪时的失调，根植于管理负面情绪的临床情境模型。相比之下，FREE侧重于根据情境灵活调节情绪反应，增强或抑制情绪体验。基于数据，DERS测量的情绪调节困难与疫情期间痛苦相关，进而与心理健康和物质使用相关——比情绪灵活性更甚。这与表明DERS比其他情绪调节测量更强烈与精神病理学相关的研究一致。一些同时使用DERS和FREE的研究发现低灵活性个体倾向于显示更多情绪调节困难，但很少有研究同时检查这两种测量以了解其独特预测能力。鉴于在退伍军人样本中使用FREE的研究有限，需要考虑测量问题，并在退伍军人样本中验证FREE以了解其效用。

临床/政策意义

尽管需要更多研究，但本研究为临床实践和政策考虑提供了若干潜在意义。由于COVID相关痛苦预测未来心理健康症状，早期解决痛苦可能是预防心理健康恶化的关键。结果显示当前痛苦更强烈与物质使用增加相关，管理急性痛苦可能是预防物质使用的关键。

在非退伍军人样本中进行的研究表明不确定性不耐受在精神病理学中起作用，这可能有助于特定适应不良情绪调节策略的参与和疫情恐惧水平。现有治疗可能有助于靶向这些途径。美国一家社区诊所在COVID-19期间调整了辩证行为疗法（一种专注于情绪调节和痛苦耐受技能等的治疗）以适应客户需求。在这项研究中，干预移至在线，并调整了DBT技能顺序以优先考虑痛苦耐受技能。另一项研究发现辩证行为疗法技能训练的情绪调节组件作为独立治疗对酒精使用障碍和并发物质使用障碍有效，可能能够进一步研究。总之，这表明现有证据基础治疗仍然相关且有效，用于解决疫情相关痛苦。在慢性压力或全球危机期间——当信息和需求可能迅速变化时——投资于适应性基础设施和采用多管齐下的方法支持不断增长的心理健康需求至关重要，同时确保获得高质量护理。鉴于有预先存在心理健康和物质使用诊断的个体在本研究中显示更大脆弱性，建议对有心理健康问题历史的个体进行随访。简短干预、团体干预和在线干预可能是有用方式，在高度压力时期增强满足健康需求。