恩格列净与达格列净对心力衰竭患者左心室重构影响的1年对比研究：揭示SGLT2抑制剂的心脏保护机制差异

本刊推荐：本研究通过1年随访对比恩格列净与达格列净对558例心衰（HF）患者左心室超声参数的影响，发现恩格列净在改善峰值E波速度（-12.76 cm/s）、E/e'比值（-3.04）和左心室球形指数（LV-SI）方面显著优于达格列净（p<0.05），两种SGLT2抑制剂均能改善左心房容积指数（LAVI）、左心室舒张末期容积指数（LV-EDVI）和射血分数（LVEF），但组间临床结局无显著差异，为SGLT2抑制剂的个体化治疗提供重要影像学证据。

　　

研究背景

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2is）已被证实能够降低心力衰竭（HF）患者的心血管死亡率和心衰相关住院风险，但其作用机制尚未完全阐明。尤其值得注意的是，同属于SGLT2抑制剂类的恩格列净（empagliflozin）和达格列净（dapagliflozin）是否对心脏结构和功能产生差异化影响，目前仍缺乏直接比较的研究证据。既往研究表明，即使是同类药物也可能存在疗效差异，例如在β受体阻滞剂中，卡维地洛相比美托洛尔能够额外降低心衰患者15%以上的死亡率。另有研究提示，恩格列净可能在体重、血压和胆固醇控制方面较达格列净更具优势，这暗示两种药物对心脏重构的影响可能存在区别。

研究方法

本研究采用回顾性队列设计，纳入2019年8月至2023年5月期间在德国波恩大学医院心脏中心连续接受SGLT2抑制剂治疗的558例心衰患者。入选标准包括年龄≥18岁、明确的心力衰竭诊断、接受指南指导的规范药物治疗，并在启用SGLT2抑制剂治疗前及治疗后1年完成全套超声心动图检查。排除标准包括无心力衰竭病史、缺乏随访数据、既往使用或不耐受SGLT2抑制剂、治疗期间更换药物、1型糖尿病、估算肾小球滤过率（eGFR）<30 mL/min/1.73 m²以及终末期疾病患者。

超声心动图评估采用GE Vivid E95/E90/S70N或Philips EPIQ CVxi等专业设备，测量参数包括：峰值E波速度、E/e'比值、E/A比值、E波减速时间（DT）、左心房容积指数（LAVI）、左心室舒张末期容积指数（LV-EDVI）、左心室收缩末期容积指数（LV-ESVI）、左心室质量指数（LV-MI）、相对室壁厚度（RWT）、左心室球形指数（LV-SI）和左心室射血分数（LVEF）。其中LV-SI通过心尖四腔心切面测量左心室中部直径与长轴长度的比值计算，LV-MI采用Devereux公式计算，所有测量均遵循国际指南标准。

统计处理采用SPSS 26.0软件，连续变量根据分布情况以均值±标准差或中位数（四分位距）表示，分类变量以频数和百分比描述。组内比较采用Wilcoxon符号秩检验或配对t检验，组间比较采用对数秩检验，风险比（HR）通过Cox回归模型计算，显著性水平设定为p<0.05。

研究结果

基线特征显示，研究人群的中位年龄为62岁（52-75岁），男性占72%，冠心病患者占54%，2型糖尿病患者占36%。中位LVEF为36%（30%-46%），其中67%患者LVEF≤40%。恩格列净组（294例）与达格列净组（264例）在基线存在一定差异：恩格列净组患者更年轻（61岁 vs 63岁，p<0.001），体重指数更高（29.3 vs 27.5 kg/m²，p=0.001），NT-proBNP水平更高（1869 vs 1072 pg/mL，p<0.001），NYHA III-IV级比例更高（47% vs 28%，p<0.001），同时β受体阻滞剂、利尿剂和醛固酮拮抗剂使用率也更高。

关键超声参数变化显示，在舒张功能指标方面，恩格列净组表现出显著优势：峰值E波速度在恩格列净组平均降低12.76 cm/s（95%CI：-16.26至-9.27，p<0.001），而达格列净组变化不显著（1.74 cm/s，p=0.433）；E/e'比值在恩格列净组平均降低3.04（95%CI：-4.17至-1.91，p<0.001），达格列净组无显著变化（-0.02，p=0.982）。E/A比值在两组均显著改善（均降低0.27，p<0.01），E波减速时间也均显著延长（达格列净组32 ms，恩格列净组52 ms，p<0.001）。

在心脏结构重塑方面，左心房容积指数（LAVI）在两组均显著降低（达格列净组-4.27 mL/m²，恩格列净组-2.80 mL/m²，p<0.01）。左心室容积改善显著：LV-EDVI总体降低6.55 mL/m²（p<0.001），其中达格列净组降低8.32 mL/m²，恩格列净组降低4.92 mL/m²；LV-ESVI总体降低11.33 mL/m²（p<0.001），两组分别降低11.06 mL/m²和11.58 mL/m²。左心室质量指数（LV-MI）总体降低8.75 g/m²（p<0.001），两组改善程度相近。

特别值得注意的是左心室球形指数（LV-SI）的变化：总体仅轻微降低0.01（p=0.026），亚组分析显示恩格列净组有显著改善（-0.01，p=0.040），而达格列净组变化未达统计学意义（p=0.253）。相对室壁厚度（RWT）在两组均未观察到显著变化（p>0.05）。

在功能指标方面，左心室射血分数（LVEF）总体提高7.15%（p<0.001），其中达格列净组改善5.14%，恩格列净组改善9.00%。NT-proBNP水平在两组均显著降低（p<0.001）。

临床结局分析显示，中位随访12个月期间，19%患者因心衰住院（达格列净组22%，恩格列净组17%），3%患者发生全因死亡（达格列净组2%，恩格列净组3%）。两组在首次心衰住院时间（HR=1.30，p=0.201）、全因死亡率（HR=0.63，p=0.416）及复合终点方面均无显著差异。

讨论与启示

本研究首次通过大样本长期随访直接比较两种常用SGLT2抑制剂对心衰患者心脏重构的影响，发现恩格列净在改善舒张功能参数（峰值E波速度、E/e'比值）和左心室几何构型（LV-SI）方面具有相对优势。这种差异可能源于药物特性的不同：既往研究显示恩格列净具有更强的降压、减重和代谢调节作用，这些因素可能协同影响心脏重构过程。

从机制角度，SGLT2抑制剂的心脏保护作用可能通过多种途径实现：其一为利尿样效应，通过抑制肾小管钠葡萄糖共转运促进钠糖排泄，降低血浆容量和心脏前负荷，本研究中E波减速时间延长和峰值E波速度降低支持这一机制；其二为代谢转换假说，促使心肌细胞从葡萄糖代谢转向酮体利用，提高能量利用效率，NT-proBNP的降低间接反映心肌壁应力的改善。

值得注意的是，本研究发现的室壁厚度（RWT）缺乏显著变化，与EMPA-TROPISM研究亚组分析结果存在差异，可能源于研究人群特征和样本量的不同。而左心室容积和质量的一致改善与SUGAR-DM-HF、EMPA-TROPISM等随机试验结果相符，支持SGLT2抑制剂的反重塑效应。

临床意义方面，即使左心室容积5%的减少也可能对应20%的死亡或心衰住院风险降低，本研究观察到的容积改善程度（LV-EDVI降低6.55 mL/m²，约9.6%）可能具有重要的临床意义。尽管两组临床硬终点无差异，但可能受随访时间限制，需要更长期观察。

研究局限性包括回顾性设计的固有偏倚、基线组间不平衡、1年随访时间较短以及超声测量的主观性。未来需要随机对照试验直接比较不同SGLT2抑制剂，采用心脏磁共振等更精确的影像学方法，并延长随访时间以明确临床相关性。

结论

恩格列净在改善左心室舒张功能参数（峰值E波速度、E/e'比值）和几何构型（LV-SI）方面显示出优于达格列净的效果，提示同类SGLT2抑制剂可能存在疗效差异。两种药物均能改善左心室容积、质量和收缩功能，但室壁厚度参数未见显著变化。这些发现强调了开展头对头随机对照试验的必要性，为心衰患者的个体化药物选择提供循证依据。