神经激素抑制剂对乳腺癌患者右心室功能的心脏保护作用：SAFE试验亚组分析

本研究通过SAFE试验的亚组分析，首次证实短期神经激素抑制剂（ACEI/ARBs和β-阻滞剂）心脏保护治疗（CPT）可显著降低接受蒽环类化疗的乳腺癌患者右心室（RV）癌症治疗相关心功能不全（CTRCD）发生率。结果显示，与安慰剂组相比，CPT组RV面积变化分数（FAC）下降>10%的发生率显著降低（22%-20.4% vs 49.2%，p<0.001），并有效改善右心室收缩功能指标（TAPSE、S'RV），为乳腺癌患者心脏保护策略提供了右心室功能评估的新证据。

　　

引言

癌症治疗相关心功能不全（CTRCD）传统上主要关注左心室功能损害，近年来研究发现右心室（RV）结构和功能异常对患者预后具有重要预测价值。然而，现行CTRCD诊断标准尚未纳入右心室功能评估，且缺乏针对右心室保护的有效干预措施研究。SAFE试验作为一项随机、双盲、安慰剂对照的三期临床试验，首次系统评估了神经激素抑制剂（包括比索洛尔、雷米普利及其联合方案）对接受高强度蒽环类化疗的乳腺癌患者右心室功能的保护效应。

材料与方法

本研究对SAFE试验中222例完成全部心脏评估的非转移性乳腺癌患者进行二次分析。患者随机分为四组：安慰剂组（63例）、雷米普利组（45例）、比索洛尔组（54例）和联合治疗组（60例）。所有患者接受以蒽环类药物为基础的化疗方案（中位多柔比星等效剂量288 mg/m²），其中35%接受曲妥珠单抗治疗，98%使用紫杉类药物。心脏保护治疗与化疗同步开始，持续1年或至曲妥珠单抗治疗结束。

采用标准化超声心动图监测方案，在基线、3、6、12和24个月分别评估右心室功能参数。主要评估指标包括：右心室面积变化分数（FAC）、三尖瓣环平面收缩偏移（TAPSE）、组织多普勒收缩波速度（S'RV）、右心室基底直径、右心房容积（RAV）和收缩期肺动脉压力（SPAP）。右心室CTRCD定义为FAC较基线下降>10%。

结果

右心室功能变化趋势：

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  安慰剂组显示进行性右心室功能恶化：FAC在3个月下降8.9%，6个月下降13.9%，24个月仍较基线低10.5%

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  干预组呈现早期保护效应：3个月时FAC下降幅度（7.0%-7.7%）小于安慰剂组，且24个月时基本恢复至基线水平（下降2.6%-4.2%）

右心室CTRCD发生率：

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  总体发生率为29.7%，其中安慰剂组高达49.2%

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  干预组显著降低：比索洛尔组20.4%，雷米普利组22.2%，联合治疗组23.3%（p<0.001）

心室受累模式分析：

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  单纯右心室CTRCD：23.4%

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  单纯左心室CTRCD：8.1%

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  双心室CTRCD：6.3%

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  曲妥珠单抗治疗增加双心室受累趋势

多因素分析显示：

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  保护性因素：比索洛尔（OR 0.235）、雷米普利（OR 0.273）、联合治疗（OR 0.305）

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  风险因素：BMI>25（OR 2.067）、曲妥珠单抗治疗（OR 1.932）

讨论

本研究首次证实神经激素抑制剂对右心室功能具有显著保护作用，其机制可能涉及：

1. 1.

   抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度激活

2. 2.

   减轻蒽环类药物引起的氧化应激和心肌细胞凋亡

3. 3.

   改善心室重构和纤维化进程

右心室对化疗药物更敏感的特性可能与其解剖特点有关：右心室壁较薄，心肌纤维以纵向排列为主，缺乏左心室的中层环状纤维，使承担主要泵血功能的心内膜下纤维更易受到化疗药物损伤。

值得注意的是，不同干预药物显示时相差异：雷米普利组在治疗期间表现更优，而比索洛尔组在治疗后期显示更好的恢复趋势，这可能与β-阻滞剂对交感神经系统的长期调节作用有关。

结论

短期神经激素心脏保护治疗可显著降低乳腺癌患者右心室CTRCD发生率，改善右心室收缩功能参数（FAC、TAPSE、S'RV），并促进后期功能恢复。右心室功能评估应作为乳腺癌患者心脏监测的重要组成部分，神经激素抑制剂为右心室保护提供了有效的干预策略。本研究为完善CTRCD防治指南提供了右心室功能保护的重要证据，对改善乳腺癌患者长期心血管预后具有重要临床意义。