挖掘真相：法医毒理学在挖掘尸体中检测镇静与抗精神病药物的挑战与意义

本刊推荐：为解决老年长期护理机构中潜在未经授权使用镇静与抗精神病药物的司法问题，研究人员开展了一项针对15例挖掘尸体的法医毒理学研究。通过GC-MS和LC-MS/MS技术，检出Midazolam和Promazine等药物，但仅1例有处方记录。结果凸显了尸体分解对毒物解释的挑战，并警示非法给药风险，对法医实践和司法裁决具有重要参考意义。

　　

在法医学与司法实践中，当死亡原因或方式存疑时，死后毒理学分析扮演着关键角色。然而，这一过程在涉及挖掘尸体时变得尤为复杂——尸体往往已处于高度分解状态，组织腐败、结构破坏，给毒物检测与结果解释带来巨大困难。这种现象在老年长期护理机构的死亡事件中更具现实意义：这些机构中的患者通常年老体弱，接受多种药物治疗，但若有药物未被记录或涉嫌不当使用，司法部门可能会下令挖掘以查明真相。尸体挖掘是法医病理学中最复杂的程序之一，通常因新的怀疑、初始调查不完整或需进一步确认刑事责任而启动。但挖掘遗体的检验面临严峻挑战：高级别分解、环境降解及生物样本稀缺导致分析不确定性增加，限制了结果的证据价值，尤其当毒理学检测期望提供关于药物暴露、剂量及死亡贡献的明确答案时。

近年来，法医界越来越关注脆弱人群（如长期护理机构中的老年人）的药物管理问题。在这些机构中，有限的外部监督可能助长不当或过量用药行为。虽然部分案例可归因于记录错误或临终舒适性治疗，但另一些可能反映疏忽甚至虐待性的药物使用。因此，在医学、伦理和法律层面严格评估姑息镇静与不当用药之间的界限至关重要，特别是当涉及非自愿中毒的指控时。其中，咪达唑仑（Midazolam）作为一种短效苯二氮?类药物，因其强效抗焦虑、镇静、催眠和抗惊厥作用而备受关注。它通过正性变构调节GABA_A受体起效，起效快、作用时间短，被广泛用于程序镇静、癫痫控制和临终姑息治疗。然而，在老年或体弱个体中使用时，其不良反应风险较高，包括呼吸抑制、低血压和中枢神经系统抑制增强，尤其在多药治疗背景下。在意大利，注射用咪达唑仑属于管制药物，每剂用药都必须依法记录。另一种药物丙嗪（Promazine）是一种抗精神病药，同样在缺乏医疗正当性时引发 medico-legal 担忧。

在此背景下，一项发表於《Forensic Science, Medicine and Pathology》的研究针对15例从医疗机构挖掘的老年患者遗体，开展系统的法医毒理学调查，以探讨分解组织中镇静与抗精神病药物的检测及其解释挑战。该研究由意大利帕维亚大学和巴里大学的研究团队完成，旨在通过多学科方法评估药物检测的法医可靠性，并强调在刑事程序中谨慎解读定量结果的重要性。

研究人员运用了多项关键技术方法：所有案例均进行完整法医尸检，包括外部检查和多种生物样本采集。样本来源为挖掘遗体，保存状态各异，但均存在高级别分解。毒理学分析采用气相色谱-质谱联用（GC-MS）、液相色谱- tandem质谱联用（LC-MS/MS）和高分辨率 quadrupole time-of-flight质谱（LC-QTOF）平台。样本前处理包括匀浆、固相萃取和衍生化（必要时）。所有方法均经验证适用于死后分析并应用于降解组织。定量测定使用基质匹配校准曲线和内标以确保分析可靠性，同时进行了广泛毒物筛查，涵盖阿片类、抗抑郁药、抗精神病药、苯二氮?类、巴比妥类、滥用药物和新精神活性物质（NPS）。

结果

案例概况与尸检发现

研究纳入15例挖掘个体，年龄75-96岁（平均85.5岁），死后间隔（PMI）120-194天。所有个体均为老年患者，患有复杂慢性疾病，包括肿瘤、心血管病、神经退行性疾病和代谢性疾病。外部检查显示典型腐烂征象，如表皮脱落、软组织液化和 discoloration，部分案例还有木乃伊化、尸蜡形成、角质化和霉菌生长。这些状况显著妨碍了创伤评估，但宏观未发现创伤性损伤。内部尸检显示器官严重自溶和液化，但采样仍尝试进行。病理发现与医疗记录一致，包括终末肿瘤、慢性缺血性心脏病、肝肝硬化、肺气肿和神经退行综合征。组织学检查证实慢性退化性病变，如血管硬化、纤维化、 parenchymal萎缩和转移癌。

毒理学发现

毒理学分析使用多种生物基质，包括肝脏、脾脏、大脑、血液、脂肪组织、肌肉、头发和体液（如存在）。所有案例均检出至少一种药理活性物质。咪达唑仑及其代谢物α-羟基咪达唑仑（a-hydroxy-midazolam）在14例中检出，丙嗪在11例中检出。肝脏中咪达唑仑平均浓度为2150±980 ng/g（范围870-4780 ng/g），丙嗪为1980±1120 ng/g（范围360-5760 ng/g）。这些水平与先前报道的长期PMI和高级别分解案例相当。肝脏和脑组织检出率最高（>90%），而外周血液中检出 sporadic，可能 due to 高级溶血和PMR artifacts。咪达唑仑检出率93.3%，丙嗪73.3%，两者同时存在於66.7%案例（10人），仅咪达唑仑占26.7%（4人），仅丙嗪6.7%（1人）。此外，还检出海洛因（n=5）、扑热息痛（paracetamol, n=4）、西酞普兰（citalopram, n=2）、芬太尼（fentanyl, n=1）、氧可酮（oxycodone, n=1）和氨氯地平（amlodipine, n=2），反映了老年机构患者复杂用药方案。案例2丙嗪水平最高（肝5760 ng/g，脾1560 ng/g），案例3咪达唑仑最高（肝4780 ng/g）。筛查中未发现6-单乙酰吗啡（6-MAM），排除海洛因衍生暴露。

讨论与结论

挖掘个体中的死后毒理学解释面临重大挑战，特别是在涉及脆弱人群不当给药指控的司法背景下。本研究对象均为老年、慢性病、机构化患者，常接受精神药物治疗。毒理学结果与临床记录对比显示显著不一致：尽管绝大多数案例检出咪达唑仑和丙嗪，但仅1例（案例9）有咪达唑仑的姑息治疗处方记录，其余14例无医疗指示或文档支持。尸检发现与自然疾病谱一致，无创伤性损伤，也无单独支持外源性死因的发现。然而，检出的药物作用不容忽视。

定量浓度的解释须格外谨慎。死后再分布（PMR）、组织降解和药物在分解样本中的不稳定性引入了显著变异性和不确定性。缺乏生前样本和降解组织的验证参考阈值，使得浓度与毒性的关联 inherently unreliable。此外，仅纳入老年个体构成研究局限，年龄相关的药物代谢、器官功能和组织组成变化可能影响生前药代动力学和死后再分布，增加解释变数。尽管使用GC-MS和LC-MS/MS等验证技术仍为法医毒理学基石， enabling 即便在降解或有限基质中检测目标物质，但单独 elevated 药物浓度无法证实中毒或死亡因果关系。

尽管如此，除一例外所有个体中检出未处方药理活性物质，不能视为巧合或偶然。虽无法确定这些药物是否直接导致死亡，但证据强烈支持未经授权给药的发生。鉴于无治疗指征的文档记录和一致检出镇静与抗精神病药物——这些依法属管制和追踪物质——非法给药的假设不仅 plausible，而且 likely。这些发现强调了在 multidisciplinary 法医-医学框架内解读毒理学结果的重要性，整合临床文档、病理证据和死后 artifacts 意识。同时，凸显了需更多实验研究阐明特定物质在分解基质中的行为，以提升挖掘案例中法医分析的可靠性。

总之，本案例系列阐述了在挖掘和分解个体中死后毒理学解释的挑战与局限，尤其在刑事程序的法医问题处理中。尽管获得多种物质的定量结果，但其解释深受死后变化（如再分布和组织降解）的影响。然这些限制，一致检出药理活性化合物（多数未处方）明确表明药物给药发生。虽各案例中这些物质是否直接导致死因仍不确定，但缺乏治疗理由 combined with 多组织检出，引发严重 medico-legal 关切。最终，本研究强化了将毒理学数据整合於多学科法医-医学评估的需要，并在解释挖掘或分解尸体中的死后药物浓度时极度谨慎。进一步研究药物在分解基质中的行为对提升类似案例中法医可靠性至关重要。