甲状腺手术中甲状旁腺血管化的保护：形态学研究与外科策略创新

为解决甲状腺术后甲状旁腺功能减退（Hypoparathyroidism）高发问题，研究人员开展甲状旁腺（PTG）血管解剖研究，通过30例遗体标本血管灌注与显微解剖，揭示PTG动脉起源、走行与甲状腺腺体关系的变异规律，提出"喉返神经（RLN）前外侧-气管前筋膜侧方"为血管保护关键区域，为术中荧光血管成像技术提供解剖依据，显著降低术后甲状旁腺功能损伤风险。

　　

甲状腺手术虽能有效治疗甲状腺疾病，却可能伴随令人困扰的并发症，其中甲状旁腺功能减退（Hypoparathyroidism）最为常见。这种因甲状旁腺（Parathyroid Glands, PTG）血供受损导致的功能障碍，不仅引发患者低钙血症等一系列症状，更使20-30%的患者面临暂时性功能异常，1-4%的患者遭受永久性损伤，给患者生活和社会医疗带来沉重负担。随着荧光成像血管造影（Fluorescence Imaging Angiography）技术在术中的应用，外科医生得以实时观察甲状旁腺血供，但这项技术始终无法替代对血管解剖结构的深度认知——究竟哪些血管特征易导致术中误伤？哪些解剖区域必须重点保护？这些关键问题仍需通过精细的解剖学研究来解答。

为此，来自科英布拉大学医学院的Catarina Melo团队在《Surgical and Radiologic Anatomy》发表了一项深入探索，通过30例遗体标本的血管灌注与显微解剖，系统揭示了甲状旁腺血管化的形态特征，并提出了极具临床指导意义的外科保护策略。

研究采用的关键技术方法主要包括：1）30例遗体颈前器官标本采集（源自国家法医学与法科学研究所），经颈动脉导管插入术（22G导管）进行下甲状腺动脉（Inferior Thyroid Artery, ITA）和上甲状腺动脉（Superior Thyroid Arra, STA）灌注，注入异戊二烯聚合物（液态乳胶）使血管显影；2）在手术显微镜（Leica M230）下进行层次解剖，识别甲状腺动脉分支、甲状旁腺位置及其血管供给（起源、数量、长度、走行方向与喉返神经Recurrent Laryngeal Nerve-RLN及甲状腺腺体的关系）；3）采用SPSS 20.0进行统计学分析（非参数检验与卡方检验），比较上下甲状旁腺动脉的差异。

研究结果

甲状旁腺位置与数量

在30例标本中共发现110枚甲状旁腺（PTG），包括56枚上甲状旁腺和54枚下甲状旁腺。其中23例标本有4枚PTG，4例有3枚，3例仅有2枚。上甲状旁腺位置较为恒定，98.2%位于甲状腺腺体后侧、环甲关节水平；而下甲状旁腺位置变异显著（P<0.001），可位于甲状腺前侧（9.3%）、后侧（42.6%）、外侧（7.4%）或下极（40.7%），甚至有5枚位于甲状腺包膜下（均为下甲状旁腺）。

甲状腺动脉解剖分布

研究发现甲状腺主要动脉（上、下甲状腺动脉）均经甲状腺上极或后侧进入腺体，而非从前外侧表面穿入。上甲状腺动脉（STA）通常分为3-4支供应喉与咽部；下甲状腺动脉（ITA）则于甲状腺基底后方分为前支与后支，前者向内侧走行供应甲状腺基底，后者向头侧走行供应甲状腺后上份。

甲状旁腺血管供应特征

所有甲状旁腺均由终末动脉供血，其血管门部均朝向甲状腺表面。87.5%的上甲状旁腺和85.2%的下甲状旁腺仅接受1条动脉供养（P=0.111），多动脉供养时均起源于同一甲状腺动脉分支。

动脉长度方面，上甲状旁腺动脉平均长7.61mm（3-18mm），下甲状旁腺动脉平均仅5.81mm（2-17mm），后者显著更短（P=0.004）。

上甲状旁腺动脉87.5%起源于ITA后支，8.9%来自STA，3.6%来自ITA前支；而下甲状旁腺动脉100%起源于ITA前支（P<0.001）。

动脉走行方向亦差异显著：上甲状旁腺动脉多向头侧走行（71.4%），下甲状旁腺动脉则多向内侧（57.4%）或尾侧（37%）走行（P<0.001）。

与周围结构的关系

所有甲状旁腺动脉均位于气管前筋膜（Pretracheal Layer of Deep Cervical Fascia）附着处的外侧。94.6%的上甲状旁腺动脉与100%的下甲状旁腺动脉均位于喉返神经（RLN）前侧（P=0.226）。

所有上甲状旁腺动脉（100%）和88.9%的下甲状旁腺动脉走行于甲状腺腺体后方，而11.1%的下甲状旁腺动脉（对应位于甲状腺前侧的腺体）需穿经甲状腺实质才能到达靶腺体。

讨论与结论

本研究系统揭示了甲状旁腺血管供给的高度变异性：动脉起源、数量、长度及走行方向在上、下甲状旁腺间均存在显著差异，这些变异是术中误伤血管、导致甲状旁腺缺血的重要风险因素。然而，研究也发现若干恒定特征可指导外科操作：甲状旁腺血管门始终朝向甲状腺表面，提示应从内侧向外侧分离腺体以保护血管门；所有动脉均分布于“喉返神经前侧-甲状腺后侧-气管前筋膜外侧”这一关键区域，建议在此区域内避免随意结扎血管；对于位于甲状腺前侧的下甲状旁腺（占9.3%），其动脉往往穿经甲状腺实质，血供极难保留，应优先考虑自体移植至颈肌内。

这些发现不仅为荧光血管成像技术提供了解剖学框架，更重新定义了甲状腺手术中血管保护的原则：以前外侧入路暴露后侧结构，以 medial-to-lateral 方向轻柔分离甲状旁腺，并严格限制关键区域的血管离断。该研究通过形态学与外科应用的深度结合，为降低术后甲状旁腺功能减退发生率提供了坚实依据，有望进一步推动甲状腺手术向精准化、安全化方向发展。