肝细胞癌合并肝硬化切除术：临床显著性门脉高压（CSPH）影响的分层解析与个体化治疗策略

本刊推荐：针对肝硬化合并HCC患者因CSPH被传统指南排除于肝切除（LR）适应证的问题，Watanabe团队基于857例患者队列开展JIS分期分层研究，发现CSPH对早期（JIS 1）患者总体生存（OS）无显著影响，但对极早期（JIS 0）和中期（JIS≥2）患者预后具显著负面影响。该研究推动CSPH从绝对手术禁忌转变为可调控风险因素，为肝硬化HCC患者个体化手术决策提供重要依据。

　　

在全球范围内，肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）始终是高发病率与高致死率的恶性肿瘤之一。对于早期和极早期HCC患者，肝切除术（Liver Resection, LR）长期以来被视为实现根治的主要手段。然而，临床实践中存在一个持续数十年的争议：合并临床显著性门脉高压（Clinically Significant Portal Hypertension, CSPH）的肝硬化患者是否应该被排除在手术适应证之外？传统指南基于CSPH可能增加围手术期死亡率和肝功能衰竭风险的考量，普遍将CSPH视为肝切除的禁忌证。但随着肝移植供体的严重短缺，大量患者无法获得移植机会，肝切除成为其唯一可能根治的选择。这一矛盾促使研究者重新审视CSPH在HCC外科治疗中的真正影响。

为此，Watanabe等人开展了一项大规模单中心回顾性研究，成果发表于《Hepatology International》。该研究首次基于日本综合分期（Japan Integrated Staging, JIS）系统，将857例行肝切除的HCC患者划分为极早期（JIS 0）、早期（JIS 1）和中期（JIS≥2）三个阶段，深入探讨CSPH在不同疾病阶段中对患者预后的异质性影响，并提出应根据肿瘤负荷与肝功能储备开展个体化手术决策。

研究主要依托以下方法展开：采用JIS分期系统整合肿瘤TNM分期与Child-Pugh肝功能分级；通过多变量Cox回归分析与分层比较评估CSPH对总体生存（OS）、无复发生存（RFS）及肝相关并发症的影响；利用非侵入性指标（如食管胃底静脉曲张、脾大伴血小板减少）替代肝静脉压力梯度（HVPG）判断CSPH；并辅以BCLC分期进行结论稳健性验证。

研究结果

CSPH对极早期和中期HCC患者总体生存产生负面影响

在多变量分析中，CSPH是极早期（JIS 0）和中期（JIS 2–4）患者OS的独立危险因素，但在早期（JIS 1）患者中未见显著影响。这一结果提示，CSPH的危害性因疾病阶段不同而异：在极早期患者中，尽管肿瘤负荷极小、肝功能基本保留，CSPH所导致的肝储备功能损害仍成为主导预后的因素；而在中期患者中，CSPH与较高肿瘤负荷和较差肝功能的协同作用显著增加了肝衰竭风险和90天死亡率。

各组间无复发生存率无显著差异

不论患者属于哪一JIS分期，CSPH组与非CSPH组在RFS方面均无统计学差异。这说明肝切除手术的肿瘤学疗效在不同CSPH状态下保持一致，复发风险主要受肿瘤生物学行为影响，而非门脉高压本身。

手术方式与肝功能保护策略影响结局

分析显示，CSPH组更多接受了非解剖性切除与微创手术，这些术式有助于减少手术创伤、保留功能性肝体积。此外，该组患者肿瘤生物学行为相对良好（如肿瘤更小），且所有患者均满足残余肝体积≥40%的手术标准，这些因素共同缓冲了CSPH带来的部分风险。

肝失代偿与肝衰竭风险在CSPH组中仍较高

尽管总并发症率组间无差异，CSPH组术后肝衰竭（主要为Grade A）和肝功失代偿相关死亡率显著更高，尤其在极早期和中期患者中更为明显。

结论与讨论

该研究得出结论，CSPH不应再被一概视为肝切除的绝对禁忌证，而应作为个体化风险评估中的一个可调控因素。在早期HCC（JIS 1）患者中，CSPH并不影响总体生存，手术仍可安全开展，尤其推荐采用微创与肝实质保留策略。相反，对极早期患者，即使肝功能和肿瘤条件良好，CSPH也可能显著增加术后失代偿风险；对中期患者，CSPH则明确提示预后不良，此时应优先考虑肝移植、TACE（经动脉化疗栓塞）、RFA（射频消融）或全身治疗等非手术方案。

这项研究的重大意义在于推动了HCC外科治疗范式的转变——从基于泛化禁忌证的传统决策，走向融合疾病分期、肝储备功能与门脉高压状态的精准医疗模式。它不仅挑战了EASL和AASLD现有指南中的部分观点，也为未来开展多中心前瞻性研究、建立整合HVPG动态监测与肝功能生物标志物的手术决策模型奠定了理论基础。

尽管该研究存在回顾性设计、HVPG测量缺失、选择偏倚等局限，其大规模样本与严谨的分层分析仍使之成为该领域的重要参考文献。最终，本研究强调：在HCC治疗中，目标不仅是切除肿瘤，更要尽可能保护肝实质、维持肝功能，这才是提升患者长期生存质量的核心。