美国安全网医院冠状动脉CT血管成像（CCTA）可及性差异与心血管健康公平性挑战

本研究针对冠状动脉CT血管成像（CCTA）虽获1A级推荐但普及率不足的现状，系统评估了美国391家安全网医院的CCTA服务能力。结果显示仅45.8%的机构提供该服务，且存在医院规模、地域和学术地位的显著差异（p<0.001）。这项研究揭示了心血管诊疗资源配置不均的严峻问题，为改善医疗公平性提供了关键证据。

　　

在当今医学领域，冠状动脉疾病（CAD）依然是全球范围内导致死亡的主要原因之一。尽管自1990年以来，随着治疗和诊断方法的进步，CAD的患病率已下降近20%，但仅在美国，仍有超过2000万人受慢性冠状动脉疾病困扰，包括阻塞性和非阻塞性CAD，以及缺血性心脏病和其他慢性心绞痛综合征。更令人担忧的是，2022年，冠状动脉疾病在美国造成了超过37万例死亡，而近期研究还发现，超过5%的无症状中年成年人存在显著冠状动脉狭窄（狭窄≥50%）。这些数据不仅凸显了预防措施、早期发现和有效管理风险因素的重要性，也揭示了在不同人群中存在的医疗可及性和结果差异的严峻现实。

冠状动脉CT血管成像（CCTA）作为一种非侵入性的解剖学检查方法，近年来在CAD诊断中的应用日益增多。其优势在于能够提供冠状动脉的三维评估，并且与侵入性冠状动脉造影相比，具有较高的诊断准确性。多项临床研究还表明，与负荷试验相比，CCTA的使用使死亡率和心肌梗死率降低了40%以上。此外，CCTA具有很高的成本效益，并且可以避免超过四分之三的中度预测试概率的阻塞性CAD患者接受不必要的侵入性血管造影检查。基于这些坚实的临床证据，CCTA在2021年的胸痛指南中获得了用于急性和稳定性胸痛患者的1A级推荐。

然而，尽管CCTA具有这些公认的优势，美国的医院并未完全采纳这项技术，其应用水平未能反映其作为循证医学标准的作用。这一趋势在安全网医院中尤为明显，这些医院为未参保和仅享有医疗保险（Medicare）或医疗补助（Medicaid）的患者提供医疗服务。CCTA的普及本有望通过改善CAD及其严重程度的检测中的健康公平性，从而使未参保和保险不足的患者显著受益，进而改善整体心血管健康结果。

为了深入了解CCTA在安全网医院中的可及性，研究人员进行了一项系统性的研究，其成果发表在《Journal of Cardiovascular Computed Tomography》上。该研究旨在评估美国安全网医院提供CCTA的能力，并分析其与医院规模、地理位置和学术地位等因素的关系。

研究人员主要采用了以下关键技术方法：首先，基于Lown Institute指数的定义识别美国的安全网医院，该指数根据双重资格比例（即同时符合医疗保险和医疗补助资格的患者住院天数比例）对医院进行排名，排名前20%的医院被认定为安全网医院。其次，通过在线公开材料或电话调查的方式，在2022年12月至2023年2月期间收集了每家医院提供CCTA能力的数据。电话调查采用标准化流程，先由医院工作人员（通常来自放射科）描述其CCTA成像协议，以确保与心脏CT的其他模式（如非对比心脏CT、冠状动脉钙化评分、侵入性冠状动脉造影等）区分开，关键确认点包括使用静脉对比剂和为冠状动脉可视化进行CT扫描仪图像采集；随后，工作人员被问及一个假设的急性稳定性胸痛患者是否能在其医院接受CCTA程序。最后，将所得数据根据学术 affiliation、规模、地理（农村vs城市）和州进行分层，并使用卡方检验比较CCTA可用性的差异。

研究结果揭示了CCTA在美国安全网医院中可及性的显著不平等现象。在根据标准确定的391家安全网医院中，仅有179家（45.8%）提供CCTA服务。CCTA的可用性在不同规模的医疗机构之间存在显著差异：拥有0-49张床位的超小型医院中，仅有7.7%提供该服务；50-99张床位的小型医院为43.8%；100-199张床位的中型医院为45.6%；200-399张床位的大型医院为71%；而拥有400张以上床位的超大型医院则高达88.9%（p<0.001）。地理因素也造成了明显差距：农村地区的医院仅有22%提供CCTA，而城市地区的医院则达到57%（p<0.001）。此外，学术医院与非学术医院之间的差异极为显著：97%的学术医院提供CCTA，而非学术医院仅有41%（p<0.001）。

这些发现表明，尽管CCTA获得了1A级推荐并证明对患者有益，但在安全网医院中的采纳率远未达到标准护理的预期水平。这种差异主要归因于安全网医院面临的财务限制、历史上CCTA的报销率较低、需要专门的设备和技术人员、以及医护人员对传统诊断方法（如核素负荷试验）的熟悉和习惯。特别是，最小的医院群体（6-49张床位）中仅有7%能够使用CCTA，凸显了资源匮乏机构在提供先进心血管护理方面面临的巨大挑战。

研究的讨论部分强调，安全网医院在为社会弱势患者群体提供服务时面临多重困难，包括财务压力、更高的患者负荷、患者出院后缺乏社会支持以及需要更急切的医疗服务。这些医院不仅患者容量大，而且患者往往有更复杂的医疗需求，例如心源性休克和心脏骤停的 prevalence 更高，全因院内死亡率也更高。此外，安全网医院还因医疗保险医院再入院减少计划等报销政策而受到更高的处罚率。研究指出，缺乏识别治疗高比例社会风险因素患者的通用方法，进一步阻碍了这些医院获得必要的支持。

CCTA在安全网医院中采纳不足的原因是多方面的，包括成本、所需人员培训、基础设施、法规、医生知识和舒适度以及患者选择等因素。成本负担对小型和资源较少的医院来说往往是 prohibitive（令人望而却步的）。许多医院由于成本限制，缺乏符合医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）要求的具有足够分辨率和切片数量的CT扫描仪（例如，需要0.625 mm或更小的准直和375毫秒或更快的旋转速度，或至少64排探测器设计）。此外，CCTA的保险报销率远低于核素负荷试验；例如，在2025年，核素负荷试验（心肌灌注成像）的报销额约为1875-2272美元，而CCTA在2024年的报销额仅为254.75美元（APC 5571），2025年重新分类为APC 5572后增加到436.03美元。尽管此次重新分类是一个积极的发展，但报销率仍然相对较低，且实施CCTA的初始成本很高。

人员培训是另一个主要障碍。许多医院，尤其是农村地区的非学术性小型医疗中心，缺乏受过执行和解读CCTA培训的工作人员。培训涉及技术人员和护理人员的对比剂注射时机、图像采集、门控和研究前给药管理，以及临床医生对适应症和禁忌症的教育。还有监管和认证要求，例如心血管计算机断层扫描学会（SCCT）提供的培训课程和认证，这可能进一步资源有限的医院带来压力。

医疗实践中的惯性也是一个因素。核素负荷测试等传统方法已被 cardiologists（心脏病专家）使用了数十年，提供了大量关于心脏状态的数据，医生们对这些方法更加熟悉和适应。这种惯性在安全网医院可能更为明显，这些医院适应变化 landscape（格局）的动力可能较小。最近CMS的数据显示，医疗保险患者接受核素负荷试验的可能性比接受CCTA的高约20倍。

研究的结论强调，尽管CCTA已被证明对患者有益并能降低医疗成本，但其在安全网医院中的采纳率远低于标准护理的预期。这种差异主要是由于安全网医院的财务限制和历史报销率低造成的。CMS将CCTA重新分类为APC 5572，使报销率几乎翻倍，这是心血管CT界为提高CCTA可用性努力的一个极其 promising（有希望的）进展。然而，对受过CCTA培训的心脏CT技术人员的需求日益增长，以及相对于其他成像模式，对CCTA好处的认识不足，仍然是 significant（显著的）障碍。研究呼吁医学界继续倡导更 adequate（足够的）CCTA报销，并将医疗资源分配给招聘和培训CCTA心脏CT技术人员，从而增加可用性，节省医疗费用，并提高最需要人群的护理质量。

该研究通过系统的数据收集和分析，揭示了美国安全网医院在提供先进心血管诊断技术方面的显著差距，为改善医疗资源分配和促进健康公平提供了重要的实证依据。这些发现不仅对政策制定者和医疗机构管理者具有启示意义，也为未来研究指明了方向，即需要进一步探索有效的策略来克服财务、技术和文化障碍，确保所有患者都能获得基于循证医学的最佳诊疗服务。