肝硬化难治性腹水患者TIPS术后肝性脑病的发病机制及预测模型研究：支架直径与术前肌少症的作用分析

本刊推荐：针对经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）后肝性脑病（HE）高发问题，研究者开展了一项回顾性研究，通过分析282例肝硬化难治性腹水患者的临床数据，发现10 mm支架虽能更好控制腹水（P=0.005），但HE发生率更高（63.6% vs 36.4%）。研究首次构建了基于腰大肌指数（PMI）、腰大肌衰减值（PMA）、既往HE史和MELD评分的预测模型（AUC=71.3%），为术前风险分层和肌肉质量干预提供新策略。

　　

在肝硬化门脉高压的治疗领域，经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, TIPS）犹如一把双刃剑。一方面它能有效降低门静脉压力，为难治性腹水患者带来生机；另一方面，其引发的肝性脑病（Hepatic Encephalopathy, HE）却成为困扰临床医生的噩梦。文献报道显示，TIPS术后第一年HE发生率高达23%-54.5%，部分患者甚至因此陷入意识障碍的深渊，严重影响了治疗效果和生活质量。

更令人困扰的是，目前医学界对HE的预测和预防仍缺乏有效手段。虽然已知年龄、肝功能、支架尺寸等因素与HE相关，但如何精准识别高风险患者并进行早期干预，始终是临床实践的难点。特别是在肌肉减少症（sarcopenia）与肝病关系日益受到重视的当下，肌肉质量与HE的关联性研究仍存在大量空白。正是基于这样的临床困境，印度肝脏与胆道科学研究所的Amar Mukund教授团队开展了这项开创性研究，其成果发表在《Journal of Clinical and Experimental Hepatology》上。

研究人员采用回顾性横断面研究设计，对2012-2022年间接受择期TIPS术的535例患者进行筛选，最终纳入282例以难治性腹水为指征的患者。这些患者被分为8 mm和10 mm支架两组，通过对比分析术前术后的临床资料、实验室参数和影像学指标，重点探究了HE发生率与支架尺寸、肌肉质量指标的关系。

关键技术方法包括：利用CT影像量化肌肉质量指标（骨骼肌指数SMI、腰大肌指数PMI、腰大肌衰减值PMA、肌肉内衰减系数IMAC）；通过门静脉压力梯度（PPG）测量评估血流动力学改变；采用多变量逻辑回归和Cox比例风险模型分析HE预测因素；并构建预测模型验证其临床价值。

研究结果呈现出一系列值得关注的发现：

在HE发生情况方面，总体发生率为27.3%（77/282），其中10 mm支架组HE发生率显著高于8 mm组（63.6% vs 36.4%）。虽然统计学上差异不显著（P=0.459），但Cox分析显示8 mm支架可降低HE风险（HR=0.366）。值得注意的是，大多数患者表现为2级（46.7%）或3级（39%）HE，提示临床症状较为严重。

在参数比较分析中，研究发现HE组患者具有更高的INR（国际标准化比值）（1.48±0.32 vs 1.38±0.22，P=0.007）、胆红素水平（1.67±0.97 vs 1.36±0.75 mg/dL，P=0.005）和MELD评分（13.48±3.53 vs 12.30±3.66，P=0.016）。更重要的是，肌肉质量指标显示HE组的SMI、PMI、PMA均显著降低（P<0.001），而IMAC则显著升高（P<0.001），表明肌肉减少和肌肉脂肪变性可能与HE发生密切相关。

在支架疗效对比方面，10 mm支架组在腹水控制方面表现更优，完全或接近完全缓解率显著更高（71.6% vs 28.4%，P=0.005），且支架阻塞或功能障碍需要再干预的比例较低（P=0.005）。这证实了较大直径支架在缓解门脉高压方面的优势，但也付出了HE风险增加的代价。

在肌肉参数变化方面，术后6个月随访显示，TIPS术后患者的SMI、PMI、PMA均显著改善（P<0.05），而IMAC和肝脏硬度测量（LSM）显著下降。这一发现提示TIPS可能通过改善门脉高压和营养状况，促进肌肉质量和功能的恢复。

最令人瞩目的是预测模型的建立。通过多变量分析，研究确定PMI、PMA、既往HE史和MELD评分为HE的独立预测因素。基于这些参数构建的预测模型具有71.3%的预测价值，其中MELD>12分、PMI≤3.99 cm²/m²和PMA≤31 HU作为关键截断值，为临床风险评估提供了实用工具。

研究的讨论部分深入阐释了这些发现的临床意义。首先，证实了支架尺寸与HE风险的关联，为个体化选择支架提供了依据——对于HE高风险患者，可考虑选择8 mm支架以平衡疗效与安全性。其次，明确了肌肉质量参数（PMI、PMA）的预测价值，这些CT衍生的指标较传统生化指标更能反映患者的整体代谢状态。特别值得注意的是，腰大肌测量（PMI、PMA）相比全身肌肉评估（SMI）更简便实用，适合资源有限地区的推广应用。

更重要的是，研究揭示了TIPS术后肌肉质量改善的现象，这为HE防治提供了新思路。骨骼肌是氨代谢的重要场所，肌肉质量的改善可能增强氨清除能力，从而降低HE风险。因此，术前术后的营养支持和肌肉锻炼可能成为预防HE的重要策略。

该研究的优势在于其综合性——同时考虑了临床、实验室、影像学和血流动力学参数，并首次将肌肉质量指标纳入预测模型。然而，作者也坦承研究的局限性：单中心回顾性设计可能带来选择偏倚；随访数据的不完整性可能影响结果的稳定性；且未能纳入所有潜在预测因素。

这项研究为TIPS术后HE的防治提供了重要启示。通过PMI、PMA、既往HE史和MELD评分构建的预测模型，可作为术前风险评估的有力工具，帮助临床医生识别高风险患者并采取预防措施。同时，肌肉质量的改善与HE风险的降低相关联，提示围手术期营养支持和肌肉锻炼的重要性。未来需要前瞻性多中心研究进一步验证这一模型，并探索肌肉质量干预对HE预防的具体效果，最终实现TIPS治疗个体化、精准化的目标。