综述：移植背景下结核病的诊断、治疗与预防意义

本综述系统探讨了高结核病负担地区（如印度）实体器官移植（尤其是肝移植）患者面临的结核病（TB）诊断、治疗及预防挑战。重点分析了免疫抑制药物与抗结核治疗（ATT）的相互作用、潜伏结核感染（LTBI）筛查与预防性治疗的困境，以及移植前后活动性TB的管理策略，为临床实践提供了重要参考。

　　

NATURAL HISTORY OF MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS INFECTION

结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）感染最主要的机制是吸入含菌的飞沫核。细菌随后被肺泡巨噬细胞吞噬，并在其中繁殖和加工处理。感染约3周后，加工后的分枝杆菌抗原被提呈至引流淋巴结内的T细胞，从而激活细胞免疫。在原发性感染后，仅有约1%的个体会发展为活动性疾病。

TB IN PRETRANSPLANT SETTING

肝硬化患者发生肺部和肺外结核的风险更高，其中肺外结核（特别是结核性腹膜炎和播散性结核）比非肝硬化者更常见。这些患者的病情往往更严重，发生耐多药结核病（MDR-TB）的风险增加。一线抗结核药物具有不同程度的肝毒性，因此需要根据肝病的严重程度选用不同的抗结核治疗方案。

TIMING OF LIVER TRANSPLANTATION IN PATIENTS DIAGNOSED AS TB

对于确诊为活动性结核的患者，进行肝移植的最佳术前治疗持续时间仍存争议。理想情况下，应尽可能在移植前完成治疗。然而，需要肝移植的患者通常病情危重，无法等待过长时间。在南亚，普遍做法是在开始抗结核治疗（ATT）8周后接受患者进行移植。最佳方法应个体化，我们中心的策略是，在患者临床状况允许且对治疗有初步应答后，尽早进行移植。

Reactivation of Latent TB Infection in Recipient

由于免疫抑制导致细胞免疫功能低下的个体，其潜伏感染可能被重新激活。这是移植后最常见的结核病类型，占病例总数的85%。潜伏感染的再激活最常发生在肝移植后的前六个月内，因为此期间免疫抑制程度最强。

De Novo Infection

近期接触活动性结核病例可导致移植后的新发感染（De Novo Infection）。

CLINICAL MANIFESTATIONS OF ACTIVE TB IN POST-TRANSPLANT PATIENTS

大多数结核病例在肝移植后第一年内出现。印度的一项研究报告称，移植后的中位出现时间为72天，而西班牙的一项研究报道约为183天。移植受者的结核临床表现与普通人群不同。肺外结核的患病率高于普通人群（约33-50% vs 15%），播散性结核的发生率也显著增高。

DIAGNOSIS

在移植后背景下诊断活动性结核需要高度警惕。诊断通常需要侵入性操作，如支气管镜检查伴支气管肺泡灌洗（BAL）或肺活检。必须对所有拟接受肝移植的患者进行活动性结核筛查。病史应包括任何既往治疗过、未治疗或部分治疗的结核病、近期是否有活动性结核患者接触史（工作或家庭中），以及提示结核病的症状。

HOW TO TREAT?

结核病的治疗成功取决于使用多药联合方案并持续足够疗程。治疗分为两个阶段：强化期使用包含四种药物的方案，随后是持续期使用两或三种药物。常用的强化期药物是异烟肼（INH）、利福平（RIF）、乙胺丁醇和吡嗪酰胺（PZA），治疗2个月，随后使用INH、RIF和乙胺丁醇继续治疗4个月。尽管肝移植受者的结核病一线治疗与普通人群相似，但免疫抑制药物与抗结核药物，特别是利福平（一种强效的CYP450酶诱导剂）之间存在显著的药物相互作用，这常常需要调整免疫抑制剂的剂量。

LATENT TB

潜伏结核（Latent TB）定义为过去感染过结核分枝杆菌，感染者体内存在处于休眠状态的活菌，但无任何活动性结核的临床或影像学证据。通过检测对结核分枝杆菌抗原的持续免疫反应来获得既往感染的证据。

SCREENING FOR LATENT TB IN PROSPECTIVE LT RECIPIENTS - SHOULD WE DO IT?

印度是结核病高流行区，约40%的印度人口有潜伏结核感染（LTBI）。世界卫生组织（WHO）建议计划进行器官移植的患者应筛查结核病，因为他们发生活动性结核的风险很高。

Tests for screening of LTBI - problems in cirrhosis and pretransplant setting

有两种测试可用于筛查LTBI：结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）。这两种测试都不直接检测细菌，而是依赖于患者对病原体的细胞免疫力。晚期肝硬化患者表现出细胞免疫功能受损，因此结核菌素试验假阴性结果的可能性更高。移植前的TST对于预测移植后结核病的敏感性和特异性均较低。IGRA测定法在肝硬化患者中的表现优于TST，但数据仍然有限。

SHOULD WE TREAT LTBI?

美国移植学会建议，若符合以下任何标准，则应治疗LTBI：TST硬结≥5 mm或IGRA阳性；有未治疗的潜伏结核病史；接受过来自已知有未治疗潜伏结核感染捐赠者的器官；移植候选者或受者近期与活动性结核患者有密切且 prolonged contact（即使筛查试验为阴性）。尚无数据表明这种方法是否适用于南亚肝硬化人群。有人认为，在印度等高流行地区，由于再感染风险高，治疗LTBI的获益可能有限。

Diagnosis and Management of TB in Living Donors

结核病可通过捐赠的移植物传播给受者。应询问所有潜在活体捐赠者的活动性结核病史，并筛查任何活动性结核。如果发现捐赠者患有活动性疾病，应推迟手术，直至其完成治疗并被宣布治愈。

Screening for Latent TB in Deceased Donors

在已故捐赠者中发现活动性结核足以排除器官捐赠。所有西方指南都推荐将胸部X光片作为已故捐赠者活动性结核的筛查工具。