脓毒症重症患者的早期能量供给与28天死亡率：一项多中心群随机对照试验的事后分析

《Journal of Critical Care》：Early energy delivery and 28-day mortality in critically ill patients with sepsis: Post hoc analysis of a multicenter cluster-randomised controlled trial

早期能量支持与脓毒症ICU患者28天死亡率的关系研究。基于NEED多中心试验数据分析，发现高营养风险（mNUTRIC≥5）患者达到目标能量摄入60%以上可显著降低28天死亡率（HR=0.588），而低风险患者无显著益处。研究强调风险分层在制定个体化营养策略中的重要性。

　　在重症监护病房（ICU）中，脓毒症仍然是导致患者死亡和病情恶化的首要因素之一。尽管近年来对脓毒症的治疗策略不断优化，使得其死亡率有所下降，但如何在不同患者群体中制定最有效的营养支持方案仍然是一个挑战。近期的一项研究通过回顾性分析，探讨了早期能量供给与ICU患者28天全因死亡率之间的关系，为脓毒症患者的营养干预提供了新的视角。

研究背景表明，脓毒症患者的代谢紊乱是其营养支持面临复杂性的主要原因。这种紊乱通常包括由糖异生驱动的高血糖和胰岛素抵抗、脂解作用导致的高脂血症以及加速的蛋白质分解代谢。这些代谢变化与全身性炎症反应相互作用，进一步影响营养物质的利用和能量消耗。因此，脓毒症患者的营养治疗需要与标准的重症患者营养策略有所区别，因为感染引发的病理生理反应可能改变代谢能力，影响营养供给的效果。虽然过去15年中已有多个临床试验探讨了营养治疗的不同方面，包括供给时机、途径和热量含量，但目前尚无明确的证据表明某种能量供给方式能显著提高脓毒症患者的生存率。

研究采用了来自多中心、集群随机对照试验（NEED trial）的回顾性数据进行分析。该试验涵盖了中国90家医院的ICU，涉及2772名患者，研究旨在探索脓毒症患者在ICU入院初期能量供给的最佳阈值。研究将患者根据改良营养风险评分（mNUTRIC）分为高营养风险组（mNUTRIC ≥5）和低营养风险组（mNUTRIC <5）。结果表明，对于高营养风险患者，能量供给达到目标值的60%或以上可显著降低其28天全因死亡率，而低营养风险患者则未表现出类似的获益。这一发现支持了基于个体风险的营养策略在脓毒症管理中的应用。

研究方法中，数据来源于NEED试验的回顾性分析，该试验获得了伦理委员会的批准，并在ISRCTN注册系统中注册（ISRCTN12233792）。研究通过Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险模型评估了能量供给与28天死亡率之间的关系。在分析中，研究者提取了包括年龄、性别、BMI、疾病严重程度评分（如APACHE II和SOFA评分）、营养风险评估、感染部位、合并症、药物和干预措施等协变量。通过使用“survminer”包进行统计分析，确定了能量供给的最优阈值，并进一步进行了亚组分析和非线性关系分析，以探索不同能量供给水平对死亡率的影响。

研究结果显示，对于低营养风险患者，能量供给达到目标值的100%并未显著降低其28天死亡率，而高营养风险患者若能量供给达到目标值的60%或以上，则死亡率显著下降。此外，Kaplan-Meier生存曲线进一步证实了这一趋势，显示高营养风险患者在达到60%能量供给目标时具有更高的生存概率。在Cox比例风险模型中，调整后的模型显示，高营养风险患者达到60%能量供给目标的死亡风险比为0.588（95%置信区间：0.388–0.891），表明能量供给在该群体中具有重要的保护作用。

研究还进行了亚组分析，以评估不同人群对能量供给的反应。结果显示，女性和年龄≥70岁的高营养风险患者在达到60%能量供给目标时表现出更显著的生存获益。然而，性别和年龄之间的交互作用未达到统计学意义，这提示需要进一步研究以确定这些趋势是否具有临床意义。此外，研究通过限制性三次样条（RCS）模型分析了能量供给与死亡率之间的非线性关系，发现高营养风险患者在能量供给增加时死亡风险呈下降趋势，尽管统计学意义未完全确立，但仍提示能量供给可能具有剂量反应关系。

研究还探讨了能量供给的潜在机制。脓毒症患者通常处于高代谢状态，能量供给不足可能导致代谢紊乱、免疫功能受损和能量赤字，而过度供给则可能引发胃肠不适、高血糖、肝功能异常等问题。因此，寻找一个平衡点，既满足患者的代谢需求，又避免过度供给，成为脓毒症营养治疗的关键。研究中提到的60%能量供给目标可能反映了这一平衡点，特别是在高营养风险患者中，能量供给不足可能对生存率产生更大的负面影响。

此外，研究指出了当前营养治疗的一些局限性。首先，由于这是NEED试验的回顾性分析，其结果可能受到数据选择偏差的影响，无法明确建立因果关系。其次，研究未将丙泊酚等脂类能量供给纳入能量计算，这可能导致对实际能量摄入的低估，尤其是在接受长期或高剂量镇静的患者中。第三，能量目标基于理想体重（IBW）计算，可能无法准确反映具有异常体重组成（如肥胖或恶病质）患者的实际能量需求。第四，尽管研究调整了多个协变量，但未测量的变量如肌肉质量和微量营养素缺乏可能仍然存在混淆因素。第五，研究仅关注28天的全因死亡率，未涉及ICU死亡率、医院死亡率和90天死亡率等长期结局。第六，研究未专门评估蛋白质供给与能量供给之间的相互作用，这在重症护理营养领域是一个重要考虑因素。第七，研究中观察到的死亡率低于以往的流行病学研究，可能与纳入患者的选择偏差有关，例如排除了早期死亡或迅速出院的患者。

研究的结论强调，针对高营养风险的脓毒症患者，在ICU入院初期达到60%的能量供给目标可能对生存率产生积极影响。而对于低营养风险患者，尚未发现特定的能量供给阈值能显著改善短期预后。因此，基于个体营养风险的营养策略在脓毒症管理中具有重要意义，能够为不同患者提供更加个性化的营养支持。

研究还提出了一些未来研究的方向。首先，需要进一步的随机对照试验或前瞻性研究来验证本研究中发现的能量供给阈值，特别是在高营养风险患者中达到60%目标的效果。其次，需要更大的、更多样化的患者群体来确认RCS分析中观察到的非线性关系，并更好地定义临床有意义的能量供给阈值。第三，应探讨当前研究结果是否受到营养风险分层工具或截断值选择的影响，例如使用不同的评分系统（如营养风险筛查2002）是否能得出一致的结论。第四，应进一步研究能量与蛋白质供给的最佳比例，因为蛋白质供给在营养治疗中同样重要，可能与能量供给共同影响预后。第五，应通过代谢谱分析和生物标志物驱动的研究，探讨不同营养风险患者对能量供给的反应差异，以发现新的干预靶点。最后，应评估早期个性化营养供给策略的可行性和安全性，以确保其在临床实践中的应用。

总体而言，本研究为脓毒症患者的营养治疗提供了重要的参考，强调了根据患者个体营养风险进行能量供给的重要性。尽管存在一些局限性，但研究结果仍具有重要的临床意义，为进一步的营养干预策略提供了科学依据。未来的研究需要在更大的、更多样化的患者群体中验证这些发现，并探索能量供给与蛋白质供给的协同作用，以全面改善脓毒症患者的预后。