小学儿童树脂窝沟封闭剂保留率的影响因素：一项随机临床试验揭示不使用粘结剂反而提升保留率

本研究针对小学生窝沟封闭剂（PFS）保留率问题，通过随机对照试验比较了不同应用技术的效果。研究发现，采用车针改变窝沟形态但不使用粘结剂的组别，其封闭剂在1、3、9和12个月时的保留率、边缘适应性和表面结构均显著优于使用粘结剂的组别，且生存率最高（60%）。该结果为优化儿童龋病预防策略提供了重要临床证据，表明省略粘结剂步骤不仅能提高疗效，还能节省操作时间和成本。

　　

在儿童口腔健康领域，龋病始终是一个严峻的挑战，而牙齿的^??面（occlusal surface）窝沟因其复杂形态成为细菌藏匿和蛀牙发生的重灾区。数据显示，学龄儿童^??面龋的患病率高达约50%。尽管氟化物在预防平滑面和邻面龋方面效果显著，但对深陷的窝沟却束手无策。为此，窝沟封闭术（Pit and Fissure Sealant, PFS）应运而生，它通过将流动的树脂材料填入窝沟，形成一道物理屏障，从而有效预防龋齿发生。然而，这项技术的长期成功高度依赖于封闭剂在牙面上的“留守”能力——即保留率（Retention）。临床上，为了增强封闭剂的粘附，常会采用两种策略：一是机械性地用车针（bur）或喷砂（air abrasion）改变窝沟形态（Altered morphology）以增加表面积；二是在涂布封闭剂前先使用一层粘结剂（bonding agent）。但关于粘结剂是否真能提升保留率，现有的研究结论并不一致，甚至相互矛盾。有的研究认为它是成功的保障，有的则指出其并无益处。这种不确定性给临床医生的操作选择带来了困惑。为了解决这一争议，并为临床实践提供高质量证据，由Aruna Vishwakarma、Prashanth Vishwakarma、Shruti Pundkar和Anoli Agrawal组成的研究团队开展了一项设计严谨的随机临床试验，其成果发表在《Journal of Oral Biology and Craniofacial Research》上。

研究团队为解答核心问题，采用了多项关键技术方法。本研究是一项采用裂口对照设计（split-mouth contralateral design）的随机对照试验（Randomised Controlled Trial, RCT），历时13个月完成。研究对象为50名6-9岁的小学生，共100颗下颌第一恒磨牙。样本来源于小学儿童群体，并严格遵循纳入和排除标准。关键技术操作包括：使用精细车针（CD 57F diamond bur）进行窝沟形态改变（Altered morphology）与传统的未改变形态（Unaltered morphology）处理；随后应用光固化树脂窝沟封闭剂（3M ESPE），并设定了使用与不使用粘结剂（3M ESPE bonding agent）的亚组。由一名经过培训和校准的操作员在严格隔湿和感染控制下完成所有操作。结果的评估采用盲法，由一名不知分组情况的检查者在术后1、3、9、12个月使用标准的评分系统对封闭剂的保留情况、边缘适应性（Marginal Adaptation）和表面结构（Surface Structure）进行质量评估。评估者自身的一致性（Kappa系数）高达0.91，确保了结果的可靠性。统计分析则使用SPSS软件，采用了曼-Whitney U检验、Friedman检验、Wilcoxon符号秩检验以及Kaplan-Meier生存分析等多种方法。

结果 (Results)

研究结果部分通过详实的数据，揭示了不同处理方式对封闭剂性能的影响。

retention, marginal adaptation and surface texture的比较： 数据分析表明，在比较“改变形态+使用粘结剂”与“改变形态+不使用粘结剂”两组时，后者在1、3、9、12个月时的保留率、边缘适应性和表面结构均显示出统计学上的显著优势（p值均小于0.05）。这意味着，在预先用车针打开窝沟的前提下，省略粘结剂步骤反而获得了更好的封闭效果。然而，在比较“未改变形态+使用粘结剂”与“未改变形态+不使用粘结剂”两组时，所有评估指标在所有时间点上均未显示出显著差异。这说明在不改变窝沟形态的情况下，使用粘结剂并无额外益处。

Pairwise comparison in altered with bonding group： 对“改变形态+使用粘结剂”组进行不同时间点的两两比较发现，从第1个月到第9、12个月，以及第3个月到第9、12个月，其保留率、边缘适应性和表面结构均出现显著恶化（p<0.01）。但在第9个月到第12个月的比较中，这种恶化变得不显著，表明性能下降主要发生在前9个月。

Pairwise comparison in each group： 对“改变形态+不使用粘结剂”组的分析显示，其各项指标从第3个月起与基线（第1个月）相比开始出现显著差异，且随着时间的推移，差异持续显著。这表明即使是在表现最好的组别，封闭剂的性能也会随时间自然下降，但下降的幅度和模式与其他组别不同。

Sealant Survival rate over time period： 生存分析（Kaplan-Meier分析）是最能直观体现临床效果的指标。结果清晰显示，四组间的生存率存在极显著差异（p<0.001）。其中，“改变形态+不使用粘结剂”组表现最佳，12个月时生存率高达60%；其次是“改变形态+使用粘结剂”组，生存率为36%；而两种“未改变形态”组（无论是否使用粘结剂）的生存率最低，均仅为12%。这强有力地证明，改变窝沟形态是保证封闭剂长期留存的关键因素，而在该前提下，不使用粘结剂能获得最佳的长期效果。

讨论 (Discussion) 与结论 (Conclusion)

研究人员在讨论部分对上述发现进行了深入解读。他们指出，窝沟是儿童龋齿的主要发源地，而封闭术是预防其发生的最有效非侵入性手段。本研究的关键发现——即“改变形态但不使用粘结剂”组拥有最高的保留率——可能与更深的窝沟为封闭剂提供了更佳的机械固位和渗透空间有关。而使用粘结剂在暴露牙本质时能提供更好的结合，但在纯粹的釉质窝沟封闭中，其额外的一层可能反而影响了树脂封闭剂本身的渗透和机械锁结效果。这一发现与Das UM等人的研究结果一致。

对于边缘适应性和表面结构，研究观察到类似的趋势：在早期（1、3、9个月），不使用粘结剂的组别优势明显，但到12个月时，差异变得不显著。研究人员认为，这可能是因为随着时间推移，所有组的性能都会自然衰减，从而缩小了组间差距。这与Prashanth VK等人的研究报告的随时间下降的趋势相符。

此外，研究还发现，在未改变窝沟形态的情况下，使用与否用粘结剂对最终结果没有影响。这表明，在形态未改变的情况下，粘结剂并不能弥补因窝沟形态本身导致的固位不足。这与Gunjal S等人的部分研究结论相呼应，但与Feigal等人支持使用粘结系统的观点相左。

本研究的意义在于其明确的临床指导价值。它表明，对于儿童恒磨牙的窝沟封闭，临床医生应优先考虑使用车针等器械对窝沟进行预处理以改变其形态，而在此过程中，可以省略使用粘结剂的步骤。这样做不仅能提高封闭剂的长期保留率，从而更有效地预防龋齿，还能带来额外的好处：缩短操作时间（提高儿童在牙椅上的配合度）、降低材料成本（节省粘结剂费用），最终成为一种更高效、更经济的儿童龋病预防策略。

当然，研究也存在一些局限性，如操作时间的人为差异、窝沟形态改变的细微差别以及儿童饮食咀嚼习惯等不可控因素可能对结果产生影响。但其 strengths，如严格的随机对照设计、裂口对照、盲法评估以及良好的随访率，极大地增强了研究结果的可靠性和说服力。

综上所述，这项研究得出结论：在采用车针改变窝沟形态后，不使用粘结剂直接应用树脂窝沟封闭剂，能获得比使用粘结剂以及任何不改变形态的操作方式更高的保留率和更佳的长期临床效果。该结论为儿科牙医的日常实践提供了清晰、有力且颠覆部分传统认知的证据，呼吁在该领域进行更多大样本、多中心的深入研究以进一步验证和推广这一发现。