构建护士复原力与伦理实践的全州倡议：R3模型的设计与应用

本刊推荐：为应对护士高离职率、职业倦怠及师资短缺等危机，研究人员开展了名为“复兴、复原力与保留（R3）”的全州性学术-实践合作项目。该研究基于MEPRA模型和社会生态框架，开发出包含42种教育资源的可扩展概念模型，通过多层次学习社区将复原力内容整合到现有课程中。结果表明，R3倡议为通过教育-实践合作解决个体与系统因素提供了可复制框架，对提升护理队伍稳定性具有重要意义。

　　

医疗行业正面临着一场前所未有的护理危机。持续数十年的护士短缺问题因COVID-19大流行的持续时间、强度和反复冲击而进一步加剧。在美国，导致护士流失加剧的因素包括老龄化 workforce（劳动力）、职业压力、倦怠、不安全的工作条件、薪资补偿不足，以及护士离开医院直接护理岗位转向其他角色或完全离开这个职业。这些挑战，加上护理师资短缺和护理学校招生趋势的变化，对护理行业的未来构成了严峻挑战。

护理危机的表现是多方面的。经验丰富的护士流失严重，据报告有10万名经验丰富的护士离开了 workforce，超过60万名护士打算在2027年前离开。2024年，美国医院因护士流动率面临平均每年475万美元的成本。新毕业护士的流动率高达22.3%，而超过40%的医院护士在工作相关倦怠方面得分处于高水平，所有护士中的道德困扰正在升级。

护理师资队伍同样面临严重挑战。预计2023-2033年间对大专护理教师的需求将增加18%。导致护理师资短缺的因素包括财政限制、老龄化师资队伍加速预期退休、临床实践的薪资竞争、具有挑战性的工作条件、复杂的角色需求、工作与生活平衡问题以及缺乏支持性环境。教师因工作负荷和工作与生活不平衡导致的倦怠可能高达40%，有意在五年内离开学术界的教师进一步减少了供应。

面对这一严峻形势，需要采取多模式方法来改善和保留护理 workforce。这需要制定策略来增强护理中的社会、情感和道德复原力、福祉和伦理实践，并通过协同努力改变卫生系统和专业教育的文化。《护理未来2020-2030》报告强调了教育机构在加强护理教育、培养福祉和复原力技能方面的作用。国家护理委员会进一步认可了这些建议，体现在《要点：专业护理教育的核心能力》的修订中，该修订将个人健康、复原力和福祉作为领域10：个人、专业和领导力发展的组成部分。

然而，当前解决护士短缺的倡议主要侧重于通过增加护理项目招生和护理教师数量来扩大 pipeline entry（渠道入口）。较少的倡议针对等式的另一面——许多提前离开这个职业的护士。除非我们解决这种外流，否则增加新护士供应的努力将面临一场艰苦的战斗，使整体问题无法解决。

尽管被AACN和其他主要报告确定为护理教育的核心，但护理教师并没有准备好提供伦理和复原力内容。在最近对马里兰州教师的调查中，约20%的教师表示他们没有向学生传播复原力内容的专业知识。全国趋势与马里兰州的发现一致。在美国认证护理学校的课程中，关于应对技能、自我护理、福祉和复原力培训的资源有限。在155所审查的护理学校中，只有14所（9%）将正念、复原力、自我护理或福祉的正式本科复原力培训作为课程的一部分。

同样，护理教师一致报告称，除了美国护士协会《护士伦理守则》的十条规定和四个常见的生物伦理原则之外，他们在提供伦理实践内容方面存在能力差距。一项针对认证护理学校的全国性研究强调了这一差距，详细说明54%的学士课程将伦理内容贯穿整个课程，46%将伦理内容纳入独立课程。虽然受访者认为道德困扰、勇气和复原力是伦理课程的基本主题，但这些主题并未被确定为学士课程涵盖的主要主题。

许多美国新毕业护士受益于护士实习计划（NRPs）。NRPs为新毕业护士在转入实践的第一年提供持续的教学和临床培训。新毕业护士的最初经历在短期和长期内深刻影响 workforce 的可持续性。在COVID-19大流行期间，卫生系统在试图以有限的人力和物力资源满足前所未有的患者需求时承受了超出能力的压力。护理点上的护士经常过早地被置于领导角色或经历缩短的过渡到实践的体验。许多人在经验不足一年的情况下就担任指导护士。当NRPs存在时，教育工作者在管理竞争的患者护理角色时，难以为提供一致的支持和教育内容。

为了应对这些挑战，马里兰州护士的复兴、复原力和保留（R³）倡议应运而生。这是一个跨机构的学术-实践合作，全面解决护士和护理教师倦怠和脱离接触的根本原因。R³倡议包括八所护理学院（SONs）、五家医院和44名成员的马里兰州护士实习合作组织（MNRC）。一个由马里兰州战略利益相关者代表组成的协调委员会和一个来自关键护理和医疗组织代表组成的国家咨询委员会提供战略反馈和方向。多元化的项目团队包括在生物伦理学、领导力、正念、信息学、模拟、沟通、研究和项目评估方面具有专业知识的教师。

R³倡议通过三个主要且相互关联的维度解决护士倦怠和流失问题，通过在无缝教育到实践路径的开始——从护理学校通过NRP到持续的专业支持（正念伦理实践与复原力学院[MEPRA]）——教授复原力策略，并在新护士过渡到有复原力的工作环境中的专业角色时加强这些策略。R³倡议：（1）准备教师模拟和提供预执照课程中的复原力、福祉和伦理实践内容；（2）通过让NRP教育者采用学生在预执照项目中接触到的复原力、福祉和伦理实践技能，加强护理教育与临床实践之间的桥梁；（3）同时建立个人和系统复原力。

该概念模型源自MEPRA、意识全谱（CFS）方法、社会生态理论、文献综述和内容专家意见。MEPRA是一个24小时的体验式和发现式学习项目，自2016年以来已向300多名执业护士提供。MEPRA课程以正念意识、核心价值观（个人和专业）、正直和原则性行动为基础。MEPRA显著提高了护士的伦理信心和能力，增加了复原力、正念、工作投入，并减少了愤怒、抑郁、情绪衰竭和离职意向。这些结果在项目后三个月和六个月内主要得以维持。

CFS方法由联合国前领导力和能力建设主任Monica Sharma博士开发，为产生新文化和范式提供了架构，以创建健康、伦理的实践环境。该方法涉及利用个人核心价值和内在能力作为基础，识别赋予或剥夺正直和复原力的因素和结构，然后设计解决方案来改变它们。

R³倡议的基础是社会生态视角，承认个人（护士、学生和教师）、他们在教育和实践环境中的人际和个人内部互动，以及他们学习和实践的更广泛文化之间的动态相互作用。社会生态框架的一个前提是，一个维度的变化会直接或间接影响其他领域。

R³倡议基于四个基础构建，这些构建协同工作以创造可持续的变化：在预执照教育中建立复原力、福祉和伦理实践的基础技能；通过额外的技能、工具和实践进行教师能力建设；在SONs和医院内创建培养复原力、福祉和伦理实践文化的系统文化转型；以及加强学术-实践伙伴关系，使学生能够更轻松、更自信地过渡到实践。

支持将内容整合到现有预执照和NRPs中的教师课程和持久资产被组织成三个重叠的概念领域：复原力、价值和正直。这三个核心领域动态互动：个人和专业价值作为支持对逆境 resilient responses（复原力反应）的锚点；价值与行动之间的一致性创造了定义正直的完整性；正直生活为随时间维持复原力和福祉提供了基础。

与每个领域协同的赋能内容包括正念、自我管理和情商。所有元素都嵌入在培养伦理和健康工作场所的生态系统中。

该计划的设计在COVID-19大流行之前完成，并在大流行高峰期间和之后适应了不断变化的形势。最初计划为面对面研讨会，团队转向虚拟、可访问和可行的选项，以吸引来自八所SONs、MNRC和医院合作伙伴的教师。基线需求和机会评估为计划设计提供了信息。Wiki-Wisdom论坛是一个在线协作平台，让护理利益相关者参与结构化讨论，以识别与护理实践相关的差距和解决方案。它还让护理学生、教师和执业护士探索预执照教育与过渡到实践之间的差距。该报告加强了计划优先事项并放大了目标人群的声音。

团队通过提供为马里兰州预执照项目教师量身定制的三部分研讨会系列来解决计划目标。内容通过可访问、可扩展的学习管理系统虚拟提供，并附有补充内容和自定进度学习模块。研讨会1侧重于通过将正念、情商和自我管理应用于他们自己的生活和工作，培养教师参与者的复原力、正直和价值。教师建立他们的基础，以真实地向护理学生和同事提供相关技能和实践。研讨会2利用教师 champion（倡导者）在价值、正直和复原力方面的基础，将概念模型内容实施到各种学习环境（课堂、临床、模拟）中。开发了42个与概念模型一致的持久资产，以支持全州计划的影响和可持续性。格式包括：（1）反映R³核心元素的自定进度内容的视频和模块；（2）原型课程工具、技能和实践；（3）原型模拟；以及（4）带有促进者指南的教育教学法。研讨会3最初设计用于 robust（强健的）组织变革倡议，根据 champion 反馈在大流行后重新调整。 refined（精炼的）范围侧重于教师有影响力将R³模块和资产整合到现有课程、建立新课程和教师结构规范的领域。

三个研讨会的结合为教师 champion 提供了能力和技能，将基于证据的复原力工具、实践和资源整合到现有预执照课程中，而无需进行重大的课程重新设计。合作SONs和医院NRPs中的学生和新手护士受益于教师和NRP教育者为他们准备专业护理现实的能力扩展。

R³创建了一个持久的、多层次实践社区（CoP），作为创新孵化器和分享最佳实践的平台。CoPs与八所SONs的代表一起开发，以支持思想的交叉融合并培养归属感和社区感。播客、网络研讨会、基于网络的资源、包括Wiki Wisdom论坛和协作讨论在内的沟通平台被用来吸引、联系和扩大影响。

旨在吸引马里兰州护士和传播R³工具和资源的多方面网站包括一个R³模块和持久资产存储库、播客系列、复原力故事、社区参与产品，如与Sigma Theta Tau国际分会的协作网络研讨会、《护士安提戈涅》系列和全州会议。

R³概念模型提供了一个灵活的框架，可以适应各种教育和实践环境。虽然为马里兰州的具体背景开发，但该模型的核心构建和实施策略可以定制以适应当地现实和文化。教育机构和医疗组织可以通过以下方式调整模型：评估当地在复原力和伦理教育方面的需求和差距；识别其系统内的 champion 教师和教育者；使三部分研讨会结构适应可用资源和时间范围；利用可用持久资产或开发特定情境材料；建立适合其地理或组织范围的CoPs。

许多R³资源可通过约翰霍普金斯护理学院网站公开获取。可用资源包括：选定的教育模块和促进者指南；实施工具包和评估工具；CoP开发指南；以及研究和评估框架。有兴趣实施类似倡议的组织可以通过R³团队获取咨询支持，以获得关于适应和实施策略的指导。虽然一些专业资源仍为参与的马里兰州机构专有，但概念框架和许多基础工具可供更广泛使用。

成功实施需要：对文化变革和教师发展的机构承诺；教师参与专业发展的受保护时间；对课程整合工作的行政支持；CoP活动的持续资金；以及评估影响和指导改进的机制。

R³倡议代表了MEPRA项目针对护理教育环境的适应。虽然MEPRA在实践环境中展示了显著成果，但教育适应尚未经过全面测试。当前实施侧重于模型开发、教师参与和初步整合工作。初步指标表明参与积极，所有八所参与学校的教师 champion 积极参与研讨会并将选定资源整合到他们的课程中。早期反馈表明教师处理复原力和伦理内容的信心增加，尽管正式结果评估仍在进行中。

综合评估计划包含多个评估层次和时间范围。教师自我效能评估将衡量提供复原力和伦理内容的信心和能力。学生结果测量将检查在其教育经历中复原力、福祉和伦理信心的变化。课程整合跟踪将监控所有参与学校对R³资源的采用和实施。长期随访研究将评估毕业生过渡经历和早期职业结果。组织文化评估将评估参与教育和实践机构的系统变化。

关于R³倡议及其更广泛适用性，应承认几个限制：适应状态：该模型代表了MEPRA从实践到教育环境的适应，尚未在护理教育环境中经过严格测试。虽然基于证据知情的实践，但教育成果仍有待建立。普遍性关注：该模型是在马里兰州特定的医疗和教育生态系统中开发的。对其他地理区域、医疗系统或文化背景的普遍性需要仔细考虑当地因素，并可能需要进行重大调整。资源需求：成功实施需要大量的机构承诺，包括受保护的教师时间、行政支持和持续资金。这些要求可能会限制在资源受限环境中的可行性。文化变革时间表：该模型解决复杂的组织和专业文化变革，这种变革发生缓慢，需要长期承诺。短期实施可能无法实现预期的系统影响。结果测量：当前实施强调过程和结构元素。综合结果评估，特别是关于对护理 workforce 保留和福祉的长期影响，需要延长的随访期。

解决护理危机需要创新模型，以弥合预执照教育与过渡到临床实践之间的差距。R³倡议提供了一个概念框架，以在各个生态系统层面进行干预并协同计划组成部分和结果。该模型强调定制以适应当地现实和文化，而不是一刀切的方法。一个关键设计元素侧重于使内容传递者——教师和NRP教育者——能够在各种环境中支持真实的内容传递。从合作SONs招募教师 champion 对于建设能力和创建更广泛的协作和支持系统至关重要。与AACN优先事项一致，该模型利用学术-实践伙伴关系，通过共享资产促进教育与实践之间的连续性。概念模型通过承认个人复原力发生在更广泛的系统背景下，解决了社会生态视角。通过同时解决个人技能发展和组织文化变革，该模型为可持续转型创造了条件。CoPs对于减少孤立感和培养归属感和支持至关重要。R³倡议的结果对于转变当前范式和为护理专业的未来创造希望至关重要。该模型对证据知情实践、利益相关者参与和可持续资源开发的强调为更广泛的采用和适应提供了基础。

遏制全球护士短缺的潮流需要多管齐下的方法，协同教育-实践连续体的计划元素。R³倡议提供了一个全州原型，用于吸引多个学术-实践合作伙伴调整努力并创造有意义、可持续的结果。概念模型提供了一个可复制的框架，可以适应各种环境，同时保持复原力、价值和正直发展的核心元素。通过共享资产和对齐方法在教育与实践之间创造连续性的方法有助于减少护理学生过渡到实践的压力。关注提供内容的临床和学术教师的复原力和正直创造了双向利益——当教师体现他们提供的内容时，学生获得新知识，同时观察实践这些原则而不仅仅是讨论它们的领导者。R³倡议表明，解决护理 workforce 危机需要扩大投资，以 dismantle（ dismantle）破坏护理福祉和保留的长期模式。通过协同努力，在转变组织文化的同时建设个人能力，护理教育和实践可以创造环境，让护士在整个职业生涯中茁壮成长，使他们服务的患者和社区受益。

主要技术方法包括：基于正念伦理实践与复原力学院（MEPRA）模型和社会生态框架进行概念模型开发；通过Wiki-Wisdom论坛等在线协作平台进行全州范围的需求评估和利益相关者参与；为八所护理学院和五家医院的教师 champion 设计并实施了三部分虚拟研讨会系列；开发了42种证据知情的持久教育资源（包括视频模块、模拟原型、课程工具和促进者指南）；建立了多层次实践社区（CoP）以支持持续学习和知识共享；并创建了综合网站作为资源存储库和传播中心。

研究结果：

模型开发与测试状态：

R³ Initiative代表了MEPRA项目专门针对护理教育环境的适应。虽然MEPRA在实践环境中已证明显著成果，但教育适应尚未经过全面测试。当前实施侧重于模型开发、教师参与和初步整合工作。初步指标显示参与积极，所有八所参与学校的教师 champion 都积极参与研讨会并将选定资源整合到其课程中。早期反馈表明教师处理复原力和伦理内容的信心增加，尽管正式结果评估仍在进行中。

未来评估计划：

综合评估计划包含多个评估层次和时间范围。教师自我效能评估将衡量提供复原力和伦理内容的信心和能力。学生结果测量将检查在其教育经历中复原力、福祉和伦理信心的变化。课程整合跟踪将监控所有参与学校对R³资源的采用和实施。长期随访研究将评估毕业生过渡经历和早期职业结果。组织文化评估将评估参与教育和实践机构的系统变化。

限制：

应承认几个限制：适应状态代表从实践到教育环境的适应，尚未在护理教育环境中经过严格测试。普遍性关注源于该模型在马里兰州特定生态系统中开发，对其他地区的适用性需要重大调整。资源要求包括需要大量机构承诺（受保护时间、行政支持、持续资金），可能限制在资源受限环境中的可行性。文化变革时间表缓慢，短期实施可能无法实现系统影响。结果测量目前强调过程元素，长期影响评估需要延长随访期。

研究结论与讨论：

解决护理危机需要创新模型来弥合预执照教育与临床实践过渡之间的差距。R³ Initiative提供了一个概念框架，可在生态系统各层面进行干预并协同计划组件与成果。该模型强调定制化以适应地方现实和文化，而非单一方法。关键设计元素侧重于使内容传递者（教师和NRP教育者）能够在各种环境中提供真实内容。从合作SONs招募教师 champion 对建设能力和创建广泛支持系统至关重要。与AACN优先事项一致，该模型通过共享资产利用学术-实践伙伴关系促进教育与实践连续性。概念模型通过承认个人复原力发生于更广泛系统背景中来处理社会生态视角。通过同时处理个人技能发展和组织文化变革，该模型为可持续转型创造了条件。CoPs对减少隔离和培养归属感至关重要。R³ Initiative的结果对转变当前范式和创造护理专业未来希望至关重要。该模型对证据知情实践、利益相关者参与和可持续资源开发的强调为更广泛采用提供了基础。

遏制全球护士短缺需要多管齐下方法协同教育-实践连续体计划元素。R³ Initiative提供了全州原型用于吸引多个学术-实践合作伙伴调整努力创造可持续成果。概念模型提供可复制框架可适应各种环境同时保持复原力、价值、正直发展核心元素。通过共享资产和对齐方法创建教育-实践连续性有助于减少护理学生实践过渡压力。关注内容传递教师的复原力和正直创造双向利益——当教师体现所教内容时，学生获得新知识并观察实践这些原则的领导者。研究表明解决护理 workforce 危机需要扩大投资以消除损害护理福祉和保留的长期模式。通过协同努力在变革组织文化同时建设个人能力，护理教育和实践可创造环境使护士整个职业生涯茁壮成长，最终惠及所服务患者和社区。