综述：接受抗骨吸收治疗患者的牙髓治疗与MRONJ风险管理的范围综述

本综述系统评估了抗骨吸收药物（如双膦酸盐）治疗患者接受根管治疗（RCT）时并发药物相关性颌骨坏死（MRONJ）的风险与临床管理策略。通过分析15项研究（133例患者），指出RCT总体安全（MRONJ发生率仅5.3%），但肿瘤患者（尤其静脉使用唑来膦酸者）风险较高。文中详细探讨了麻醉方式、器械选择（旋转/往复系统）、冲洗方案（NaOCl/EDTA）、充填技术（冷侧压/热垂直加压）及抗生素使用的临床差异，为口腔医生提供了基于证据的实操建议。

　　

引言背景

药物相关性颌骨坏死（MRONJ）是一种罕见但具有显著临床影响的并发症，最初由Marx等于2005年描述为双膦酸盐相关性颌骨坏死（BRONJ），后于2014年被美国口腔颌面外科协会重新定义为MRONJ，以涵盖其他抗骨吸收药物（如地诺单抗）及抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）引发的病例。其发病机制尚未完全明确，但公认与药物在骨代谢活跃区域（特别是颌骨）的积聚、破骨细胞功能抑制及血管供应受损相关。局部感染（如牙周或根尖周炎症）和创伤性操作（如拔牙）被识别为主要诱因。

近年来，根管治疗（RCT）作为替代拔牙的微创手段，在保留患牙、控制感染及预防MRONJ中的作用日益受到关注。然而，关于RCT具体操作规范及其安全性的证据仍分散且缺乏标准化。本研究通过范围综述方法，整合现有临床证据，旨在为接受抗骨吸收治疗患者的牙髓管理提供循证指导。

材料与方法

本研究遵循PRISMA-ScR指南，检索PubMed、Web of Science和Scopus数据库中1967年至2025年6月的相关文献。检索策略结合了“endodontics”、“root canal treatment”、“MRONJ”、“bisphosphonate”等关键词。最终纳入15篇符合标准的文章，包括病例报告、病例系列、前瞻性及回顾性研究，共涉及133例患者。数据提取涵盖患者特征（性别、年龄、基础疾病、用药方案）、牙髓治疗细节（诊断、麻醉、器械、冲洗、充填、修复及抗生素使用）和治疗结局。

结果分析

患者特征与治疗概况

在133例患者中，81例来自病例报告、系列及前瞻性研究，52例来自回顾性研究。患者平均年龄63.6岁，女性占比更高（69例）。基础疾病包括骨质疏松（42例）、恶性肿瘤（38例，如前列腺癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤）及罕见病（如成骨不全1例）。所有患者均接受双膦酸盐治疗，口服药物以阿仑膦酸钠为主，静脉药物以唑来膦酸为主。治疗持续时间差异较大（12-140个月）。

共报道186例RCT，其中17例为二次根管治疗（SRCT）。适应症以根尖周病变（PALs）为主（119例），其次为牙髓炎（62例）。下颌牙治疗略多于上颌牙（89 vs. 97例）。

MRONJ发生与风险因素

7例（5.3%）发生MRONJ，均见于肿瘤患者（静脉使用唑来膦酸者6例），平均用药时间49个月。所有病例经保守或手术治疗后均康复，无死亡报道。值得注意的是，MRONJ发生率远低于拔牙相关报道（14.8%），且非愈合性根尖病变比例（11.83%）与健康人群相当。

牙髓治疗技术异质性

麻醉：多数研究使用含血管收缩剂的局麻药（利多卡因、阿替卡因、甲哌卡因），仅2项研究明确使用无血管收缩剂方案。未发现血管收缩剂直接导致MRONJ的证据。

器械与操作：器械选择包括旋转系统（如Revo-S、Mtwo）、手动K锉及往复系统（如Reciproc）。6项研究强调使用电子根尖定位仪以避免超预备。尽管有理论认为往复系统可能增加碎屑挤出风险，但临床数据未显示其与MRONJ显著相关。

冲洗方案：普遍采用次氯酸钠（NaOCl，浓度1%-6%）联合EDTA（10%-17%），辅以生理盐水或蒸馏水冲洗。一例NaOCl意外挤出病例（口服阿仑膦酸钠患者）经冲洗后未出现并发症。

充填与修复：充填技术以冷侧压法（5项研究）为主，其次为热垂直加压、单尖法及连续波技术。密封剂以树脂类（如AH Plus）最常见（72.2%），生物陶瓷类亦有应用。修复方式包括直接复合树脂修复（4项研究）及间接修复（冠修复），其中2项研究建议_合面卸载以降低牙折风险。

抗生素使用：仅5项研究报道预防性使用抗生素（如阿莫西林），一例明确未使用。目前无证据支持常规抗生素预防的必要性。

讨论

本研究证实RCT对接受双膦酸盐治疗患者总体安全，MRONJ风险较低（尤其是骨质疏松患者），且主要与高风险人群（肿瘤、静脉用药、长期治疗）及操作并发症（如器械超预备、冲洗剂挤出）相关。技术异质性反映了临床实践的多样性，但核心原则一致：控制感染、最小化创伤、避免局部刺激物扩散。

关键建议包括：

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  优先使用旋转器械及电子根尖定位仪以减少 apical extrusion；

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  冲洗时谨慎控制NaOCl浓度与体积，避免根尖区溢出；

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  充填首选生物相容性材料（如生物陶瓷密封剂），技术以冷侧压为优；

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  修复设计应考虑_合面卸载以预防牙体折裂；

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  抗生素应限于高风险病例（如免疫抑制患者），而非常规使用。

局限与展望

本研究受限于纳入文献的异质性及低级别证据（多为病例报告）。未来需前瞻性研究标准化操作流程，并拓展至地诺单抗等新型抗骨吸收药物的牙髓管理评估。

结论

根管治疗是抗骨吸收治疗患者安全有效的牙髓保存方案。临床医生应综合评估患者风险分层（尤其肿瘤病史与用药途径），遵循微创、精准的操作原则，以最大程度降低MRONJ风险。