急性内科疾病住院患者中身体功能与康复利用差异的横断面研究：种族与社区社会弱势的双重影响

本刊推荐：为解决黑人患者身体功能更差却更少利用康复服务的健康不平等问题，研究人员开展了关于急性内科疾病住院患者功能与康复利用差异的横断面研究。结果表明黑人患者虽功能受损更严重、活动能力改善更差，但转诊至急性后护理（PAC）设施的可能性仅白人的一半（OR 0.53）。这种差异在调整功能状态后依然存在，凸显了医疗系统中基于种族的结构性不平等，对改善出院规划公平性具有重要政策意义。

　　

住院治疗本是恢复健康的希望之路，但对许多患者而言，这段经历却可能成为身体功能衰退的起点。研究表明，住院患者发生长期残疾的风险比未住院者高出60%，近三分之一因急性内科疾病住院的患者会带着新发的功能缺陷出院——这种现象被称为医院获得性残疾（Hospital-Acquired Disability, HAD）。这些患者不仅再入院风险增加两倍，更有29%的人在一年后仍无法恢复正常功能。维持功能独立性直接关系到生活质量和身体健康，是患者最迫切的诉求，而未能解决的HAD则意味着独立性的丧失和长期医疗资源需求的增加。

虽然年龄和基础功能状态是HAD的已知风险因素，但种族和社会环境是否影响其发生却鲜为人知。有证据显示，黑人患者和社会弱势社区居住者可能面临更高风险：黑人患者比白人患者更容易出现活动受限、功能衰退等问题；居住在社交不利社区也会阻碍住院后的功能恢复。早期活动和物理治疗（Physical Therapy, PT）是预防和治疗HAD的重要措施，而对于出院后无法自理的患者，转入急性后护理（Post-Acute Care, PAC）设施可能是保障安全和进行康复的必要选择。然而矛盾的是，尽管存在功能上的劣势，黑人患者和社会弱势群体在PT服务利用上却持续遭遇障碍，包括转诊率低、治疗次数少、等待时间长以及最终进入PAC设施的可能性更低。

为了深入探究这些差异背后的机制，Maylyn Martinez博士及其团队基于美国国家少数民族健康与健康差异研究所（NIMHD）的研究框架，从个人行为、社会文化环境、医疗系统等多维度出发，对一家大型城市学术医疗中心的数据进行了深入分析。他们的研究不仅关注种族差异，还引入了区域剥夺指数（Area Deprivation Index, ADI）来衡量社区社会弱势程度，试图揭示种族与社区劣势如何交织影响患者的康复轨迹。这项研究发表于《Journal of General Internal Medicine》，为理解健康差异提供了新的实证依据，也为制定更公平的医疗政策指明了方向。

研究人员采用横断面研究设计，纳入了2018年1月至2022年5月期间住院的自我认同为黑人或白人的成年患者，排除了COVID-19疫情期间及住院时间过短等不符合条件的个案，最终分析了12,952次住院记录。关键暴露变量为自我报告的种族和基于邮政编码关联的ADI评分（按州内十分位数分为高/低劣势社区）。功能结局通过活动度量表（AM-PAC）的基本移动能力短表评分进行评估，包括入院功能损伤、移动能力变化和移动能力丧失；康复利用结局包括住院期间PT转诊、PAC出院建议和实际PAC出院情况。统计分析采用多模型逐步调整社会人口学特征、住院时间、保险状态及功能评分等变量，并按社区劣势程度分层检验种族差异的稳健性。

主要结果：功能差异的普遍存在

Black患者入院时功能损伤的比例显著高于White患者（48.7% vs. 39.4%），调整社会人口学因素后差异进一步扩大（OR 1.52）。住院期间，Black患者的移动能力改善程度更差（β -0.83），且移动能力丧失风险更高（OR 1.25）。这些差异在按社区劣势分层后依然显著，尤其是在高劣势社区中，Black患者的移动能力丧失风险尤为突出（OR 1.40）。

康复利用：转诊平等但结局失衡

尽管Black患者与White患者在PT转诊率上无显著差异（64.6% vs. 64.6%），但进一步调整功能评分后，种族间转诊差异消失，说明功能状态是转诊决策的主要依据。在PAC出院建议上，Black患者未调整时似乎更易被推荐至PAC（OR 1.30），但调整功能后差异消失，表明建议主要基于临床需求而非种族。然而，在所有被建议PAC出院的患者中，Black患者实际转入PAC的可能性仅White患者的一半（OR 0.53），且这一差距在高劣势和低劣势社区中均持续存在（OR分别为0.60和0.43）。

社区劣势的调节作用有限

分层分析显示，社区社会劣势并未显著改变种族对功能结局和PAC出院的影响模式。种族而非社区劣势，是驱动这些差异的更一致因素。

本研究揭示了急性内科住院患者中基于种族的功能与康复利用差异：Black患者尽管功能受损更严重、康复潜力更大，却面临实际PAC利用的显著障碍。这种差异不能完全由社区社会劣势或临床特征解释，暗示了医疗系统中可能存在结构性种族主义的影响，如设施质量差异、隐性偏见或患者信任问题。研究结果强调，仅依靠功能评估无法消除出院规划中的不平等，需通过多层面干预——包括改进风险评估模型、增加医疗人员多样性、推行文化敏感性培训和完善PAC设施质量监管——才能实现康复服务的公平分配。这项研究为医院管理、政策制定和未来研究提供了关键证据，突显了在追求健康公平的道路上，解决种族差异的紧迫性和复杂性。