三级医院心衰住院患者淤血状态的多模式评估与VExUS方案的预后价值研究

本研究针对急性心衰（AHF）患者淤血评估的临床挑战，通过前瞻性观察研究探索静脉淤血超声（VExUS）方案的预后效用及淤血性肾病（CN）的流行特征。研究发现中重度VExUS淤血分级（2-3级）与更高的临床淤血评分、利尿剂需求及不良预后显著相关，且入院时VExUS≥2分级使一年全因死亡率/心衰再住院风险增加2.5倍（OR=2.52）。该研究为AHF患者淤血评估提供了多模式超声量化工具，对指导利尿治疗和改善预后具有重要临床意义。

　　

在当今心血管疾病负担日益加重的医疗背景下，心力衰竭（Heart Failure, HF）已成为欧美国家住院治疗的首要原因。令人担忧的是，约三分之一的心衰患者在出院时仍存在残余淤血（residual congestion），这种情况与较差的临床结局密切相关。尤其对于合并多种并发症的晚期心衰患者，准确评估血管和组织淤血状态始终是临床实践中的重大挑战。而住院期间准确分级淤血程度，恰是调整利尿剂治疗、避免出院时残余淤血的关键所在。

近年来，床旁超声评估技术在淤血状态评估中展现出重要价值。其中，下腔静脉（Inferior Vena Cava, IVC）和肺部超声引导的治疗策略（如CAVAL US-AHF试验）为超声引导治疗提供了证据支持。Beaubin-Souigny等人提出的静脉淤血超声（Venous Excess Ultrasound, VExUS）协议，已成为评估淤血的重要工具，该工具不仅在1型心肾综合征（cardiorenal syndrome）中得到验证，还被建议用于淤血性肾病（Congestive Nephropathy, CN）存在时指导静脉治疗。在这种背景下，通过异常静脉血流模式检测CN已被描述为心衰住院和心血管死亡的独立预测因子。

然而，目前对于淤血性肾病尚无统一定义。通常认为CN是一种由于淤血导致肾间质压力增加而驱动的、潜在可逆的肾功能障碍形式。诊断CN需要综合考虑血流动力学因素（如肾静脉血流）以及心肾生物标志物（如肾小球滤过率和蛋白尿）。在此临床需求背景下，西班牙萨拉戈萨Lozano Blesa临床医院的研究团队开展了这项前瞻性研究，旨在：评估AHF患者入院时的VExUS淤血状态；描述不同VExUS分级患者的基础特征；评估CN的患病率及其基础特征；探索VExUS协议及其他淤血标志物对AHF患者预后的预测价值。相关研究成果发表在《Revista Clínica Espa?ola (English Edition)》。

研究团队采用了几项关键技术方法：首先，通过前瞻性单中心观察性研究设计，在2022-2024年间纳入100名符合标准的AHF患者（平均年龄86±8岁，51%女性）；其次，采用多模式淤血评估方法，包括临床淤血评分、组织肺部淤血评估（通过B线数量和胸腔积液）和血管淤血评估（通过IVC形态和VExUS协议）；第三，运用多普勒超声技术系统评估了肝静脉、门静脉和肾静脉的血流模式；最后，通过全面的实验室分析（包括NT-proBNP、CA125和尿生物标志物）和统计学方法（包括Kaplan-Meier曲线、log-rank检验和多变量逻辑回归分析）来探索预后预测因素。

根据VExUS协议分组的基线特征显示，49%的患者存在中度至重度血管淤血（VExUS 2-3级）。这些患者表现出更高的临床淤血评分（5分 vs 4分，p<0.001）、更高的CA125浓度（53.2 U/mL vs 32.7 U/mL，p=0.045）和更高的微量白蛋白/肌酐比值（130 mg/g vs 80 mg/g，p=0.007），且在住院期间需要更大剂量的静脉呋塞米（545 mg vs 240 mg，p=0.001）。多变量分析显示，尿素水平升高、下腔静脉直径增大和男性性别是VExUS评分之外一年死亡率的独立预测因子，最终模型的曲线下面积（AUC）为0.740（p<0.001）。

根据淤血性肾病分组的基线特征表明，CN的患病率为38%。CN患者表现出显著更高的临床淤血评分（p=0.004），特别是在明显水肿（p=0.023）和颈静脉怒张（p=0.001）方面。多普勒静脉分析证实了显著的肝脏淤血存在（肝静脉p<0.001，门静脉p<0.001），并且VExUS分级更高（p<0.001）。CN患者接受了更高剂量的静脉呋塞米治疗（518 mg vs 280 mg，p=0.010）。

VExUS协议与临床结局的分析发现，具有高血管淤血（VExUS评分2-3）的患者，主要终点事件（心衰再住院和/或365天全因死亡率）的发生率显著更高（p=0.048）。Kaplan-Meier曲线显示显著差异（Long-rank检验=0.031）。入院时VExUS评分较高的患者发生主要终点事件的风险增加了一倍以上（优势比2.52，95% CI 1.02-6.26；p=0.046）。

研究的讨论部分强调了几个重要发现：VExUS协议作为血管和内脏淤血的标志物，在危重护理和心衰领域日益受到关注。研究发现，淤血最严重的患者（VExUS 2级和3级）具有更多的合并症，并接受更高剂量的利尿剂治疗，包括呋塞米、SGLT2i和MRA，这表明要么是心衰阶段更晚期，要么是脱水治疗更强化。利尿剂抵抗需要通过更高剂量的利尿剂来实现脱水，以及实施 sequential nephron blockade。

最具新颖性和启示性的发现涉及淤血性肾病的检测和住院最初几个小时的利尿剂需求。根据本研究对CN的定义，近40%的患者存在这种情况。这些结果支持了淤血是AHF入院时肾功能短暂恶化的主要驱动因素的假设。从机制角度来看，研究结果强调了淤血复杂的病理生理相互作用，它既是器官功能障碍的结果，也是潜在原因，特别是肾功能障碍，具有重要的治疗意义。

在预后事件方面，研究发现VExUS评分能够识别那些具有更高淤血水平和中期较差结局的患者。最近的研究也表明，不连续的肾血流识别了更高的肾功能恶化发生率和不良事件发生率。同样，VExUS 3级与肾功能恶化、利钠反应减少、利尿剂抵抗增加和医院死亡率 higher incidence 密切相关。

多元分析强调了尿素水平升高、IVC增大和男性性别在预测心衰一年死亡率方面的独立预后价值。这些发现与肾功能障碍和容量 overload 作为心衰关键预后标志物的既定作用一致。尿素成为本研究结果的重要预测因子，而肌酐未表现出相同的预后价值，这可能归因于尿素对系统性淤血和容量 overload 的变化更敏感。

该研究的优势包括前瞻性设计、VExUS协议的标准化应用和淤血的多参数评估。然而，它有几个缺点，包括缺乏CN的通用定义、缺乏肺动脉高压数据、缺乏右心室功能评估（TAPSE），以及其单中心设计，这些限制了结果在其他医疗环境中的普遍适用性。

总结而言，这项研究提供了三个主要结论：较高的VExUS评分与一年内再住院和全因死亡率的不良结局风险增加相关；心衰住院患者中淤血性肾病的发生率很高，且与VExUS评分、更高的临床淤血评分相关，并与更高剂量的 loop diuretics 相关；尿素水平、IVC直径增加和男性性别被发现是心衰不良结局的独立预测因子。这些发现为心衰患者的淤血评估和预后 stratification 提供了重要的临床见解，为未来制定个体化治疗策略奠定了基础。